Rh血型不合溶血病

Rh血型不合溶血病是新生儿溶血病期间对自己缺乏的胎儿红细胞抗原所产生的抗体，经胎盘传入胎儿体内所产生的溶血性贫血。

(一)发病原因

尽管胎盘作为屏障可阻止胎血进入母体血循环，但仍可发生少量的渗透(经胎盘失血)，一旦胎儿红细胞抗原与母亲不合，使母亲产生相应的血型抗体，经胎盘输入胎儿体内，作用于胎儿红细胞，就可能产生新生儿溶血病。

应用酸溶解技术可测出在妊娠3个月时，约有1/15孕妇血循环中出现胎儿红细胞，在正常妊娠期间，胎血进入母体循环的量很少，一般<0.1ml，但在分娩时，可能有>0.2ml的胎血进入母体血循环，从而可刺激母亲产生抗体，大量的经胎盘失血还可见于自动或人工流产，宫外孕，剖宫产，妊娠高血压综合征，前置胎盘，胎盘早剥等，以上均易造成母体对胎儿红细胞致敏，对ABO血型不合的双亲，其子代Rh溶血病的发生率低，原因是主要血型抗原不配合，使胎儿血在母体内很快被抗A或抗B凝集素所破坏，从而减低Rh抗原的致敏作用，减少了Rh溶血发生的机会。

(二)发病机制

胆红素的排泄主要靠与葡萄糖醛酸酶结合的形式，新生儿特别是早产儿葡萄糖醛酸转移酶缺乏，产生葡萄糖醛酸胆红素减少，加之YZ2种转运蛋白缺乏，使胆红素从肝细胞转运至胆管系统发生障碍，这都是构成血胆红素增高的原因。

Rh血型不合时，进入母体的胎儿红细胞先被巨噬细胞所吞噬，在巨噬细胞调理和抗原提呈作用下，需经相当的时间才能释放出足够量的Rh抗原，再刺激相应的淋巴细胞产生抗Rh抗体，这种继发的免疫反应发展缓慢，需时2～6个月，母亲首次产生的抗DIgM因含量低，存在时间短，不能通过胎盘，并不构成对胎儿的威胁，只有当原发反应后再次怀孕，可很快发生次发免疫产生IgG抗体，通过胎盘导致胎儿红细胞破坏而溶血，在IgG的4种亚型中，以IgG1和IgG3的抗D抗体最多见，如二者同时存在则往往溶血严重。

Rh溶血病发生在第1胎一般只见于孕母以前曾接受过血型不合的输血或孕母的母亲Rh阳性，使孕母在胎儿时产生过抗Rh阳性抗体的初发反应，当自己怀孕Rh阳性胎儿时，可很快出现次发免疫反应而导致胎儿溶血，即所谓Taylor提出的“外祖母学说”。

Rh血型不合溶血病主要见于胎儿Rh阳性和母亲Rh阴性时，但母亲为Rh阳性时亦可发生，如母亲为ee，cc，而胎儿为E或C时，母亲可产生抗E或抗C抗体，我国汉族人群中，RhCCDeeCcDee约占半数，且RhE的抗原性仅次于D，故上海报道母亲Rh阳性的Rh溶血病占整个Rh溶血病的1/3以上，北京儿童医院1974～1994年，20年间共收治Rh溶血病71例，占新生儿溶血病的4.6%，其中母亲为Rh阳性的溶血病占1/4。

所有临床表现均取决于胎儿红细胞破坏的速度和红细胞生成的代偿程度，轻者只有少量的溶血，重者可表现胎儿水肿综合征导致宫内死亡，通常贫血越重则临床表现越重，进而由高胆红素血症引起的脑损伤的危险性也越大。

1.黄疸

新生儿即使有溶血性疾病，在出生时也无黄疸，一旦新生儿在出生第1天出现黄疸，必须考虑有新生儿溶血病的可能，应立即做血清学检查以求确诊，Rh溶血病的黄疸出现早，程度较重。

2.免疫性溶血和贫血

苯巴比妥可增加葡萄糖醛酸转移酶活性并增加胆红素结合蛋白的含量，孕母在产前或新生儿应用苯巴比妥可增加胆红素的清除速度，降低血胆红素含量。

患者均有免疫性溶血，贫血的程度取决于溶血过程与骨髓生成红细胞平衡的结果，出生时，多数新生儿仅有轻度贫血，肝脾可轻度肿大，如贫血加重，肝脾增大渐明显，重度贫血时可发生充血性心力衰竭，水肿，腹水和胸腔积液，构成胎儿水肿综合征，大多数在生后数小时死亡，重者在宫内死亡。

新生儿溶血病的治疗主要针对高胆红素血症，防止胆红素脑病的发生。

1.换血治疗 换血治疗仍为治疗严重高胆红素血症和改善神经毒性的主要方法，其作用有三：(1)除去抗体包被的红细胞，代之以与母亲配型相合的红细胞，减少胆红素生成来源。(2)除去血浆内的胆红素。(3)除去可能与婴儿红细胞结合的抗体。

2.光疗 近年来应用光疗治疗高胆红素血症发展较快。已由治疗早产儿的高胆红素血症扩展至不同原因引起的高胆红素血症。将患儿暴露在荧光下，可使胆汁和尿中的胆红素排泄增加。以450nm的蓝光吸收最好，可使胆红素Ⅸ在5和15碳桥处产生异构化，形成4种特异的光异构体。这些异构体属水溶性，可经胆汁使血清胆红素浓度减低。此法已广泛用于治疗轻～中度高胆红素血症并正在取代换血。如能将蓝光放在患儿上下两侧则效果更好。

光疗指征：

(1)患儿总胆红素在204～255μmol/L(12～15mg/dl)以上者;

(2)生后36h内出现黄疸并进展较快者;

(3)如胎儿产前已经为Rh溶血病，生后一旦出现黄疸即应开始治疗;

(4)换血前应争取光疗，换血后应继续进行，以减少换血后胆红素回升。

3.静脉注射免疫球蛋白(IVIG) 有报道IVIG可通过抑制溶血减少换血的需要，多次IVIG对阻断溶血更为有效。

新生儿溶血病的防治目的有二：

1.预防严重贫血和低氧所致的宫内或出生后不久死亡，

2.避免由于高胆红素血症所致的胆红素脑病。

出生前治疗：产科对新生儿溶血病的处理主要是检测哪些胎儿严重受累，治疗胎儿贫血和决定最佳的分娩时机，当母亲Rh血型系统抗体效价≥1∶64或t≥0.7μg/ml时，预示胎儿严重受累，可通过宫内输血或早期终止妊娠预防胎儿死亡，或采用血浆置换术降低孕母血型抗体效价，若胎儿已达33周以上，羊水卵磷脂/鞘磷脂>2，则提示胎肺已经成熟可以考虑提前分娩。

根据临床表现，实验室检查即可确诊。

1.胆红素脑病(核黄疸) 新生儿溶血病的主要并发症是由非结合胆红素对中枢神经系统毒性所引起的脑病，由血红素降解而来的非结合胆红素是一种极性化合物，不溶于水，此种极性分子可进入脑部，胆红素对脑的损害由其在脑内的沉积引起，取决于以下3种机制：

①即使在“生理性高胆红素血症”时，胆红素也可连续通过血-脑脊液屏障，但多数不引起永久性神经损害;

②在病理条件下，血浆游离胆红素明显增加，使进入中枢神经系统的胆红素明显增加，胆红素与神经细胞结合，造成在脑组织的沉积;

③某些因素如败血症，缺氧，发热和酸中毒等可进一步损伤血-脑脊液屏障，增加胆红素向脑内渗透，核黄疸的术语是基底节和小脑被胆红素染成黄色而得来，脑病临床症状常在生后2～5天出现，也可出现于晚些时期，早期症状有厌食，睡眠不安，肌张力减低，呼吸暂停和拥抱反射消失等，病情继续发展可出现高声尖叫，痉挛状态和角弓反张，继而出现呼吸不规则和肺出血，常导致死亡，存活者可留有持久后遗症如感觉神经性耳聋，诵读困难，语言障碍，重者有脑性麻痹，智力障碍，共济失调和手足徐动症等，由高胆红素血症发展为胆红素脑病可分为4期：

①先兆期;

②痉挛期;

③恢复期;

④后遗症期，早产儿和低出生体重儿发生胆红素脑病常缺乏典型的痉挛症状。

2.其他 少数病例可发生血小板减少性紫癜，弥散性血管内凝血。

3.重症患儿可有血糖减低 与血中胰岛素含量增高有关，低血糖可增加对中枢神经系统的损害和增加胆红素的毒性作用，应定期予以监测并采取适当的治疗。