妊娠合并肺炎

妊娠合并肺炎是由不同的病原体引起的肺实质的炎症，常累及小支气管及肺泡，是妊娠期严重的内科合并症，在孕期虽较少见，但却是孕妇非产科感染的常见原因之一，也是非产科死亡原因中的主要原因之一。

(一)发病原因

细菌，病毒，真菌，原虫均可引起肺炎，急性肺炎50%以上是由于肺炎链球菌(streptococcus pneumoniae)感染，其次是病毒感染，此外鹦鹉热支原体，肺炎支原体，肺炎衣原体，军团菌等也可引起肺炎，妊娠合并肺炎的最常见的类型是肺炎球菌性肺炎和水痘病毒性肺炎，病原体入侵的方式主要为口咽部定植菌随分泌物误吸和带菌气溶胶吸入，引起细菌直接种植，邻近部位感染扩散或其他部位经血道播散少见。

(二)发病机制

妊娠期免疫功能降低，妊娠后受孕激素影响，呼吸道黏膜充血，水肿，增厚，呼吸道分泌物增多，不利于呼吸道局部的防御机制，妊娠合并贫血，哮喘，肺结核，妊高征，吸烟，吸毒，HIV感染时易引起肺部感染。

1.妊娠合并肺炎对孕妇的影响 通常认为妊娠合并肺炎对孕妇的影响较非妊娠期肺炎对患者本人的影响要大，妊娠合并肺炎孕妇的死亡率为0～4%，Yost报道133例妊娠合并肺炎无一例孕妇死亡，死亡率的高低与病情轻重及是否给予合理的治疗有关，由于孕期特有的生理状态的关系，妊娠合并肺炎时肺炎的一些并发症较非妊娠期也明显增加，如需人工机械通气，脓胸，气胸，心脏压塞及房颤的发生率均增加，同样这些并发症的出现与病人就诊的早晚也有密切的关系。

2.妊娠合并肺炎对胎儿的影响 对胎儿影响的大小取决于肺炎病情的轻重，一般妊娠合并肺炎者早产的发生率为4%～44%，Madinger报道6例妊娠合并肺炎有5例发生早产，Berkowitz报道妊娠合并肺炎者新生儿体重较对照组新生儿平均体重要少400g，胎儿宫内死亡率为2.6%，而Madinger报道胎儿宫内死亡率为12%。

3.妊娠是否增加患肺炎的危险 妊娠期呼吸系统的生理变化使孕妇更易患肺炎，由于妊娠期母体免疫功能发生一系列变化如妊娠中晚期淋巴细胞增生性反应功能下降，自然杀伤细胞的活性下降，辅助T淋巴细胞数量减少，另外，已发现滋养细胞能产生一种免疫抑制性物质使母体对胎儿的组织相容性抗原识别能力下降，这些免疫功能的生理改变对胎儿在宫内生长及妊娠得以维持有重要的意义，但这种细胞介导的免疫功能的降低同时也使母体对外来病原体的免疫作用也相应下降，因而妊娠期更易患因细胞免疫功能低下而发生的感染性疾病，如肺炎，尤其是病毒及真菌在妊娠期更易侵蚀机体而致病，另外，由于随着孕龄的增加，子宫逐渐增大，横膈抬高4cm以上，胸腔横径增加2～4cm，胸腔周径增加5～7cm，这些生理改变使孕妇呼吸道的分泌物较难彻底清除，而使气道阻塞加重，从而使肺部感染的发生率增加，横膈的抬高，使功能性残气量下降，使耗氧量增加20%，这使孕妇对缺氧的耐受能力下降，越是孕晚期这种表现越明显。

1.大叶性肺炎

潜伏期1～2天，起病急，约50%患者先有上呼吸道感染的先兆或有受凉，劳累等诱因，继之出现发热，寒战，咳嗽，胸痛，咳黏液脓性或铁锈色痰，病变广泛时出现呼吸困难和发绀，若不及时治疗，可出现神志模糊，谵妄，昏迷，休克，有时可并发胸膜炎及心包炎，典型体征是触觉性语音震颤，叩诊浊音，听诊呼吸音降低，可闻及支气管呼吸音，病原体以肺炎球菌，链球菌，葡萄球菌，克雷白杆菌，大肠埃希菌多见。

2.小叶性肺炎

病变部位在细支气管，肺间质及肺泡，临床表现为发热，头痛，肌痛，咳嗽，咳泡沫黏液痰或黏液脓性痰，体征有肺中下部叩诊稍浊，听诊呼吸音低，闻及支气管肺泡音，并有湿啰音，病原体以病毒，支原体，立克次体多见。

3.间质性肺炎

病变部位在支气管壁，支气管周围组织和肺泡壁，炎症沿间质淋巴管蔓延，引起局限性淋巴管炎和淋巴结炎，临床表现为低热，咳嗽，肌痛和黏液性痰，体征不明显，病原体以病毒如麻疹，水痘-带状疱疹病毒多见。

(一)治疗

1.支持疗法

卧床休息、保证营养、纠正酸中毒及水、电解质紊乱、纠正低氧血症。

2.病因治疗

应用抗生素治疗是细菌及支原体肺炎的主要治疗手段。根据细菌培养及药敏试验结果用药最为合理，在药敏试验结果出来前，根据临床症状、体征、痰涂片等结果推测病原体，选择对胎儿无明显影响的广谱抗生素。肺炎双球菌、链球菌首选青霉素、头孢菌素;革兰阴性杆菌可选用氨苄西林(氨苄青霉素)、舒他西林(舒氨新);厌氧菌肺炎选用青霉素、红霉素、 羧苄西林(羧苄青霉素);支原体、衣原体肺炎首选红霉素;病毒性肺炎选用抗病毒药物如甲型流感病毒可用金刚烷胺10mg，每12小时1次，疱疹病毒可用阿昔洛韦(无环鸟苷)5mg/(kg•d)，每8h分服。

3.改善呼吸道通畅度 及时排出痰液。

4.监测胎儿 有无缺氧及有无宫内感染。

5.产科处理

(1)妊娠早期，为避免高热等对胎儿造成的不良影响，可在肺炎症痊愈后酌情行人工流产，但胎儿若较珍贵，亦可继续妊娠。

(2)轻型肺炎可积极治疗，等待胎儿成熟后分娩，重型肺炎应纠正呼吸衰竭、低氧血症、酸中毒、电解质失衡，根据胎龄，胎儿宫内情况及有无产科并发症决定终止妊娠的时机及方式。无产科手术指征者，以阴道分娩为宜，临产后应严密监护，给氧，防止胎儿宫内缺氧，缩短第2产程，行产钳助产，预防产后出血及感染。

(二)预后

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1.肺炎的一般预防措施

(1)食用高蛋白，高热量及富含维生素C的食物，增加机体抵抗力。

(2)天气突变时注意保暖。

(3)病毒或细菌感染流行期间尽量少出入公共场合，避免和减少与感染人群的接触;另外还应避免和已感染的鹦鹉，鸟类或家禽接触，以预防鹦鹉热肺炎的发生。

(4)加强对空气调节器的供水系统，湿润器，喷雾器等的卫生管理以减少肺炎军团菌病的传染。

2.肺炎的特异性预防措施 目前关于妊娠期免疫球蛋白和各种肺炎特异性疫苗的开发和应用已有很大进展，但是多数预防效果较差，简单介绍如下：

(1)肺炎球菌疫苗可用于预防肺炎球菌肺炎，并可降低耐药性肺炎球菌的出现，对于妊娠合并镰刀细胞贫血病的孕妇推荐用此疫苗，而正常健康的孕妇则不主张用。

(2)流感疫苗为蛋白来源的，对孕妇安全，建议所有孕中晚期的孕妇均应接种流感疫苗预防流感。

(3)若孕妇接触水痘病毒感染的患者可疑罹患水痘病毒感染，应在接触后96h内应用水痘-带状疱疹病毒的免疫球蛋白(varicella zoster immunoglobulin，VZIG)预防或减轻水痘病毒感染的症状，通常剂量为12.5U/kg肌注，但是这种被动免疫方法仅限于保护性免疫缺失的患者，最近开发了一种减毒肝病毒疫苗，可以降低妊娠合并水痘病毒感染的发病率，但是也不可在妊娠期应用，对于血清学证明有可能感染水痘病毒或水痘病毒易感的免疫力正常的育龄妇女可应用该疫苗免疫预防，但是应在接种疫苗至少3个月后方可妊娠。

肺炎的诊断主要根据病史(包括流行病史)，典型的症状，体征和X线检查，因病原体和病情不同，症状常不尽相同，孕妇若出现低热疲劳，鼻塞，轻微咳嗽等症状，不能轻易诊断上呼吸道感染而不予重症治疗。

妊娠期肺炎病情常较重，易发展为菌血症或败血症，可因内毒素而致毒血症，出现休克，弥散性血管内凝血，成人呼吸窘迫综合征，心功能衰竭，肾功能衰竭等多器官功能衰竭(MSOF)，后果严重，可导致死亡，对围生儿影响可致胎儿死亡，早产，低体重儿及宫内感染(尤其是病毒性肺炎)。