妊娠合并急性肾小球肾炎

临床上出现急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis)症状的患者实际上包括多种病因引起的急性肾小球疾患，其中很多是因细菌、病毒、原虫感染而诱发的，本节讨论由感染引起的急性肾小球肾炎，即链球菌感染后急性肾小球肾炎及非链球菌感染引起的急性肾小球肾炎。

(一)发病原因

孕妇合并急性肾炎的原因与非孕妇相同，急性肾炎的发病大多由链球菌感染后引起的免疫反应所致，从发病机制上属于一种免疫复合物型肾炎，一部分病人由其他细菌感染(如肺炎球菌，葡萄球菌，脑膜炎双球菌等细菌引起的感染)或病毒感染(如腮腺炎病毒，麻疹病毒等)引起。

(二)发病机制

1.妊娠期肾脏的生理变化

(1)肾脏血流及肾血浆流量：肾脏内血液流动在两个主要部位碰到阻力，即肾小球入球微动脉(又称入球小动脉)和出球微动脉(又称出球小动脉)，主动脉和入球微动脉之间的压力差约为4.6kPa(35mmHg)，即从13.3kPa(100mmHg)降到8.7kPa(65mmHg)，而出球微动脉和肾小管周围毛细血管之间也有类似的下降，从8.7kPa(65mmHg)降到2kPa(15mmHg)，肾脏皮质血流量占肾脏总血流量之80%～90%，而肾髓质占10%～20%，在各种应激情况下，肾皮质部的肾血流可以发生转向，以便调节钠的排出，在出血，休克情况下，通过入球微动脉的血管收缩，增加了肾血管的阻力，以便更多的血液供应生命中枢，而出球微动脉阻力下降以便维持肾小球滤过压，从妊娠早期开始，肾血浆流量持续增加达足月，整个妊娠期约增加25%。

(2)肾小球滤过率：在妊娠第2个月开始，肾小球滤过率即有增加，最高达50%，持续到孕37～38周以后逐渐下降，产后恢复到妊娠前水平。

(3)妊娠期体位和肾功能：正常直立体位时，细胞外液移向下肢激发交感神经系统，使周围血管阻力增高而维持了血容量，通过交感神经张力及循环儿茶酚胺的增加使中心血容量相对下降，这时肾脏入球微动脉的球旁细胞释放肾素，因而使血管紧张素升高，刺激醛固酮分泌，促进肾小管对钠的再吸收，所以减少了钠及水分的排泄，Assali等认为孕妇对直立体位的反应更为敏感，使尿流及肾小球滤过率降低，Pritchard等通过侧卧及非孕妇女的对照，发现孕妇仰卧位使水，钠的排泄明显下降，Baird等研究发现孕晚期孕妇仰卧位使右肾排泄明显减少，提示了子宫机械性压迫的危害性，所以在估计肾功能时应考虑孕妇体位的作用，当孕晚期要使孕妇利尿及排钠时，患者应取侧卧位。

(4)肌酐和尿素氮：血清肌酐与血尿素氮的水平反映了肾小球滤过率，妊娠期尿素和肌酐的产量没有很大的改变，但由于妊娠期肾小球滤过率增加，血清肌酐和血尿素氮的水平可下降，正常血清肌酐值在非妊娠期为(53.0±12.4)μmol/L[(0.6±0.14)mg/dl]，在妊娠期下降到(40.7±11.5)μmol/L[(0.46±0.13)mg/dl]，血尿素氮也有类似的下降，正常值在非妊娠期为(4.6±1.1)mmol/L[(13±3)mg/dl]，妊娠期为(2.9±0.5)mmol/L[(8.2±1.3)mg/dl]，因此在非妊娠期为正常值，到妊娠以后即提示为肾功能不全。

(5)尿酸清除率：正常妊娠时，肾小球滤过率增加引起尿酸清除率的增加，所以血清尿酸浓度下降到178.5～208.2μmol/L[(3.0～3.5)mg/dl]。

2.目前认为本病系感染后的免疫反应引起 理由如下：

(1)链球菌感染后的急性肾小球肾炎一般不发生于链球菌感染的高峰，而在起病1周或2～3周发病，符合一般免疫反应的出现期。

(2)在急性肾小球肾炎的发病早期，即可出现血清总补体浓度(CH50)明显降低，分别测各补体值，发现浓度均有下降，但其后C3，CH50降低更明显，表示有免疫反应存在，补体可能通过经典及旁路两个途径被激活，血循环免疫复合物常阳性。

(3)Lange等用荧光抗体法，曾发现在肾小球系膜细胞中及肾小球基底膜上有链球菌抗原，在电镜下观察到肾小球基底膜与上皮细胞足突之间有致密的块状驼峰样物存在，内含免疫复合物及补体，患者肾小球上IgG及C3呈颗粒状沉着，患者肾小球中有补体沉着，多形核白细胞及单核细胞浸润，表明这三类炎症介导物质进一步促进了病变的发展，巨噬细胞增殖在病变发展中也起重要作用，NF-κB核转录因子在免疫系统的细胞中起关键性作用，NF-κB调节涉及肾小球肾炎发病机制中许多致炎性细胞因子和细胞黏附分子基因转录。

(4)Cosimo Stambe等用免疫染色发现感染后肾小球肾炎病人肾小球固有细胞中P-P38增加10倍，有助于中性粒细胞浸润。

3.急性肾小球肾炎的病理变化随病程及病变的轻重而有所不同

轻者肾脏活组织检查仅见肾小球毛细血管充血，内皮细胞和系膜细胞轻度增殖，肾小球基底膜上免疫复合物沉积不显著，在电镜下无致密物沉着，典型病例在光学显微镜下可见弥漫性肾小球毛细血管内皮细胞增殖，肿胀，使毛细血管管腔发生程度不等的阻塞，系膜细胞也增殖肿胀，伴中性及嗜酸粒细胞，单核细胞浸润，纤维蛋白沉积，肾小球毛细血管内血流受到障碍，引起缺血，使肾小球滤过率降低，上述变化一般在7～l0天最明显，少数严重病例肾小球囊上皮细胞也有增殖，形成新月体，囊腔内可有大量红细胞，巨噬细胞的增殖也可形成新月体，肾小球基底膜一般正常，但在电镜下则可见基底膜上皮侧有呈“驼峰”样的高密度沉积物，在基底膜内侧也可有不规则沉积物，基底膜密度有时不匀，部分可变薄，断裂，上皮细胞的足突有融合现象，免疫荧光检查可见C3及IgG在“驼峰”中存在，并沿毛细血管呈颗粒样沉积，肾小管细胞发生浑浊肿胀，管腔中有红细胞及白细胞管型，肾间质有水肿。

大部分患者恢复较快，上述变化在短期内可完全消失，少数患者肾小球毛细血管蒂部间质细胞增殖及沉积物消失需历时数月或更长，少数患者病变继续发展，肾小球囊上皮细胞增殖较为明显，并可与肾小球毛细血管丛粘连，局部形成新月体，巨噬细胞增殖也可形成新月体，逐渐转入慢性，在严重的病例，入球小动脉及肾小球毛细血管可发生纤维素样坏死及血栓形成，或上皮细胞和巨噬细胞显著增殖，可转变为新月体性肾炎，短期导致肾功能衰竭。

病变主要在肾小球，引起血尿，蛋白尿，肾小球滤过率下降，导致钠，水潴留，而肾小管功能基本正常，表现为水肿，高血压，严重时可致左心衰竭及高血压脑病。

妊娠期急性肾炎多见于妊娠早期和年轻的孕妇，常于扁桃体炎，鼻窦炎，猩红热及疖病后10～20天出现高血压，水肿和血尿，患者主诉乏力，头痛恶心及呕吐，可进一步合并急性肺水肿，急性肾功能衰竭或高血压脑病。

(一)治疗

妊娠期急性肾炎的治疗与非妊娠期相同。急性肾炎轻症者大多可以自愈，不必过多用药，但应采取下列措施：

1.休息 妊娠期急性肾炎孕妇应完全卧床休息。应避免受寒受湿，以免寒冷引起肾小动脉痉挛，加重肾脏负担。

2.饮食控制 宜低盐、低蛋白饮食。每天入量限制在1000ml以内。成人蛋白质每天宜在30～40g，以避免加重肾脏负担。

3.控制感染 肌注普鲁卡因青霉素，每天80万U，10～14天。

4.对症处理 水肿及少尿者给以利尿剂;高血压及高血压脑病者给以肼屈嗪等降血压药物;急性心力衰竭时，主要治疗是减少循环血量，静脉注射速尿;如肺水肿明显者可注射镇静剂及吗啡;有肾功能衰竭时按肾功能衰竭处理。

5.产科处理 急性肾炎轻症者可以继续妊娠;如果肾脏病变继续发展，病程持续2周以上则应终止妊娠。

(二)预后

大部分患者恢复较快，症状持续1周即消失。可引起早期流产及早产。非妊娠期急性肾炎的病死率为5%以下。Fetding报道的68例急性肾炎有106次分娩，围生儿死亡率为1.9%，早产率为3.7%，严重妊高征为1%。Kaplan总结17例妊娠前患急性肾炎患者，认为已痊愈的急性肾炎患者不影响以后的妊娠过程，不增加妊高征发生率，同时妊娠也不影响肾脏的功能。Rauromo发现急性肾炎后3年内病人如怀孕，则妊高征发生率和早产率增加，所以建议患者在急性肾炎体征消失后至少1年再怀孕为宜。

增强体质，改善身体防御功能，保持环境卫生，以减少上呼吸道感染，咽峡炎，扁桃体炎等疾患，要注意清洁，减少脓皮病发生，在上述疾病发生时应积极治疗，并采用清除慢性感染灶如屡发的扁桃体炎，鼻窦炎等，在流行链球菌感染时，可使用抗生素预防以减少发病，近年来急性肾小球肾炎发病率已较前下降。

诊断

典型病例于咽峡部，皮肤等处链球菌感染后发生水肿，血尿，蛋白尿等症状，诊断多无困难，一般链球菌感染后急性肾小球肾炎的诊断至少以下列三项特征中的两项为依据：

①在咽部或皮肤病变部位检出可致肾炎的M蛋白型β溶血性链球菌A组;

②对链球菌胞外酶的免疫反应-抗链球菌溶血素“O”(ASO)，抗链球菌激酶(ASK)，抗脱氧核糖核酸酶B(ADNAaseB)，抗辅酶I酶 (ANADase)，抗玻璃酸酶(AH)，有一项或多项呈阳性，咽部感染后ASO增高，皮肤感染后AH，ADNAase和ANADase反应阳性;

③C3血清浓度短暂下降，肾炎症状出现后8周内恢复正常，症状不明显者必须详细检查，特别应反复检查尿常规方能确诊。

鉴别诊断

本病应与下列疾病鉴别。

1.其他肾小球肾炎所表现的急性肾炎综合征

无论是原发或继发肾小球肾炎，在上呼吸道感染后都可诱发其活动性，出现急性肾炎综合征的症状，应与链球菌感染后的肾小球肾炎鉴别，非链球菌感染后的肾小球肾炎包括感染后心内膜炎，分流性肾炎，败血症，肺炎球菌性肺炎，伤寒，二期梅毒，脑膜炎球菌血症，病毒和寄生虫感染后肾小球肾炎，继发性者包括多系统疾病：系统性红斑狼疮，血管炎，过敏性紫癜等，可呈现急性肾炎综合征特征的非原发性肾小球疾病主要包括血栓性血小板减少性紫癜，溶血性尿毒综合征，动脉硬化栓塞性肾病和急性过敏性间质性肾炎，继发性者常有其他系统症状，有疑难时可做肾活组织检查，可能对诊断有帮助。

2.少数链球菌感染后肾小球肾炎

表现为肾病综合征，应与其他肾病综合征鉴别。

3.急进性肾小球肾炎

急进性肾小球肾炎起病常和急性肾小球肾炎相似，然而治疗及预后均不同，故对症状严重，病情急剧恶化者要高度警惕，需要时做肾活检以明确诊断。

1.心力衰竭

常发生于急性肾小球肾炎起病后的第1～2周内，起病缓急，轻重不一，少数严重病例可以急性肺水肿而突然起病，而急性肾小球肾炎的其他表现可能完全被掩盖，出现急性肺水肿的原因与正常的肺循环中肺动脉低阻力，低压力及大流量有关，还与肺组织结构疏松，胸腔内负压等因素有关，急性肾小球肾炎时全身呈充血状态，血容量增大，而肺循环对容量扩张的储备能力远较体循环小，动物实验证明血浆蛋白正常者，则左心房压力仅需1.33kPa(10mmHg)即可引起肺水肿，X线检查发现早期即可有心影增大，甚至在临床症状不明显者经X线检查证明也具有此改变，有时也可见少量胸腔及心包积液，心力衰竭病情常危急，但经积极抢救并获较好利尿效果后可迅速好转，扩大的心脏可完全恢复正常，唯心电图T波改变有时需数周才能恢复。

2.高血压脑病

高血压脑病是指血压急剧增高时出现的以神经系统症状，如头痛，呕吐，抽搐及昏迷为主要表现的综合征，其发病机制一般认为在全身性高血压基础上，脑内阻力小血管自身调节紊乱，导致发生缺氧及程度不等的脑水肿所致，多与严重高血压有关，有时血压可突然升高而发病，不一定与水肿严重程度相平行，在临床上于发病前后脑血管造影检查可证实有显著的动脉痉挛现象，发作时眼底检查有显著的动脉痉挛，临床高血压的程度与脑症状的有无或轻重并不完全平行，可以认为全身性高血压在本症发作中虽起重要作用，但不是唯一的因素，脑水肿是一种继发的改变而不是基本原因，脑水肿一旦形成后则脑缺氧加重，可形成恶性循环，加之急性肾小球肾炎时本已有水，钠滞留，脑水肿更易形成。

高血压脑病发生于急性肾小球肾炎病程的早期，一般在第1～2周内，平均在第5天，起病较急，发生抽搐，昏迷前病人的血压急剧增高，诉头痛，恶心，呕吐，并有不同程度的意识改变，出现嗜睡，烦躁等，有些病人还有视觉障碍，包括暂时性黑矇，神经系统检查多无定位体征，浅反射及腱反射可减弱或消失，踝阵挛可阳性，并可出现病理反射，部分重症病人可有脑疝征象，如瞳孔变化，呼吸节律紊乱等，眼底检查除常见广泛或局部的视网膜小动脉痉挛外，有时或可见到视网膜出血，渗出及视盘水肿等，脑电图检查可见一过性的局灶性紊乱或双侧同步尖慢波，有时节律性较差，许多病例两种异常同时存在，脑脊液检查外观清亮，压力和蛋白质正常或略增，偶有少数红细胞或白细胞。

3.急性肾功能衰竭

重者每天血尿素氮上升3.6mmol/L，每天血肌酐增加44.2μmol/L，血肌酐可>309.4μmoL/L，出现急性肾功能衰竭。