妊娠合并甲状旁腺功能亢进

甲状旁腺功能亢进(hyperparathyroidism,HPT)简称甲旁亢，合并妊娠者罕见。原发性甲状旁腺功能亢进是由于甲状旁腺本身病变(肿瘤或增生，其中肿瘤约占85%)引起的甲状旁腺素(PTH)合成与分泌过多，通过对骨与肾的作用，导致高钙血症和低磷血症，继发性甲状旁腺功能亢进是由于各种原因所致的高钙血症刺激甲状旁腺，使之增生肥大，分泌过多的PTH，常见于肾功能不全、骨软化病。少数患者腺体受到持久的刺激，部分增生组织转化为腺瘤，自主性分泌过多的PTH，称为三发性甲状旁腺功能亢进症。

(一)发病原因

80%甲旁亢的是由于甲状旁腺腺瘤引起，少数是由于腺体增生，后者约占15%，个别是异位甲状旁腺，甲状旁腺腺瘤(Montoro，2000)，由于甲状旁腺腺瘤，腺体增生，导致甲状旁腺激素分泌过多而发生一系列钙磷代谢的紊乱，甲状旁腺功能亢进的真正病因并不清楚，某些病例有遗传倾向。

(二)发病机制

甲状旁腺功能亢进，甲状旁腺激素(PTH)分泌增加，PTH是一种单链多肽，含115个氨基酸，PTH和维生素D调节钙和磷代谢，甲状旁腺激素能促进肾脏形成有活性的维生素D代谢物，甲状旁腺激素的作用有动员骨内的钙和磷酸盐入血，加速骨的吸收;增加肾小管对钙的重吸收;增加肠道对钙的吸收;减少肾小管对磷酸盐的吸收，甲状旁腺激素从腺体释放后，约数分钟内使钙进入细胞外液，甲状旁腺功能亢进时，甲状旁腺激素分泌长期增加，将抑制成骨细胞的功能，并促进骨质溶解， 妊娠合并甲旁亢后新生儿患病率及死亡率均增高，80%并发流产，死胎或新生儿手足搐溺症，合并本病孕妇因血钙升高，钙主动通过胎盘，使大量钙移行至胎儿，胎儿血钙浓度升高，通过调节使甲状旁腺分泌的PTH减少，继之活性维生素D3的分泌也减少，动员骨钙的量减少，新生儿出生后，突然脱离了高钙环境，新生儿血钙由高水平突然下降，刺激新生儿甲状旁腺分泌甲状旁腺激素，这需要一定时间，因此新生儿出生后短期内可因低血钙而发生手足搐溺症，新生儿抽搐，严重者可造成永久性甲状旁腺功能减退，增加新生儿患病率及死亡率。

本病以20～50岁多见，女性多于男性，一般起病缓慢，临床表现多种多样，有的以屡发肾结石为主要表现;有的以骨病为主要表现;有的因血钙过高而呈神经官能症症状，有的因多发性内分泌腺瘤而被发现;有的始终无症状，可归纳为以下几个方面。

1.高血钙

低血磷综合征 由于PTH大量分泌，使肾小管对钙的重吸收增加，并促进磷的排出，尿磷增加，因而形成高钙血症和低磷血症，PTH还可在肾脏促进25(OH)D3转化为活性更高的1，25(OH)2D3，后者可促进肠道钙的吸收，进一步加重高钙血症，可引起以下系统改变：

(1)中枢神经系统：可出现记忆力减退，情绪不稳定，个性改变，抑郁，嗜睡，患者可被误认为神经官能症，当血清钙超过3mmol/L，可出现幻觉，狂躁，昏迷。

(2)肌肉系统：倦怠，四肢无力，以近端肌肉为甚，可出现肌肉萎缩，常伴有肌电图异常，可误诊为原发性神经肌肉疾病，钙可沉积在软组织，肌腱及软骨，引起非特异性关节疼痛。

(3)消化系统：出现食欲减退，腹胀，消化不良，恶心，呕吐，便秘，也可引起急性胰腺炎，由于高血钙的作用或伴有胰岛促胃泌素瘤，可引起促胃蛋白酶增高与胃酸分泌增加，部分患者伴有十二指肠溃疡以及多发性顽固性消化道溃疡。

甲旁亢患者可出现高血钙危象，是指血钙高于3.75mmol/L，以上各系统均可出现明显的症状，甚至可出现肾功能不全，尿毒症症状，心律失常，昏迷等。

2.泌尿系统

长期高钙血症可影响肾小管的浓缩功能，出现多尿，夜尿，口渴等，当血清钙进一步升高，尿钙可大量增加，同时尿磷排出也增加，可引起多发肾结石及肾钙质沉积症，可出现反复发作肾绞痛及血尿，影响肾功能，PTH还影响肾小管重吸收碳酸氢盐，使尿呈碱性，进一步促进肾结石形成，尿路结石可诱发尿路感染和尿路梗阻而引起慢性肾盂肾炎，进一步影响肾功能。

3.骨骼系统

早期骨痛，可位于背部，脊椎，髋部，胸肋骨或四肢，局部有压痛，后期主要表现为纤维囊性骨炎，可出现骨骼畸形和病理性骨折，身材变矮，下肢不能支持重量，行走困难，部分患者可出现骨囊肿，表现为局部骨质隆起。

4.其他

甲状旁腺功能亢进患者可有家族史，常为多发性内分泌腺瘤的一部分，可与垂体瘤及胰岛素瘤同时存在，也可与嗜铬细胞瘤及甲状腺髓样癌同时存在，有时有家族史的甲旁亢症可不伴有其他内分泌腺疾病，常为甲状旁腺增生所致。

(一)治疗

一旦明确诊断，原则上应采取手术治疗，切除腺瘤或部分切除增生的腺体。手术探查时，如仅一个甲状旁腺肿大，提示为单个腺瘤，应切除肿瘤。如4个腺体均增大，提示为增生，应切除3个腺体，第4个切除50%，必要时做冰冻切片病理检查。妊娠期行甲状旁腺手术，最好选择妊娠16～26周进行，此时最为安全，妊娠末期手术会增加早产的危险性，可保守治疗，待产后行手术治疗。妊娠早期发生甲旁亢一般主张终止妊娠，如胎儿珍贵或不愿终止妊娠者可保守治疗，待妊娠中期手术治疗。

合并本病孕妇包括有手术禁忌证者，要根据病因、疾病轻重程度、症状及全身情况，做个别监护和治疗。给予低钙饮食、静滴盐水、给予呋塞米，并口服有机磷药物每天1.5～2.5g，糖皮质激素等治疗。无症状者可严密观察，一般预后良好。

发生高血钙危象应紧急抢救，包括：

1.限制钙和维生素D的摄入。

2.补充液体，可静脉注射大量生理盐水，根据失水情况每天给予4～6L，大量生理盐水既纠正失水又因大量排钠而促使钙从尿液中排出。补足液量后可应用呋塞米利尿，促使尿钙排出，注意维持水和电解质平衡。

3.给予泼尼松。

4.静脉输入磷酸盐。

5.使用降钙素2～8U/(kg•d)皮下或肌内注射。

6.维持水和电解质平衡，严重时透析治疗。

新生儿出生后应定期做血钙检查，避免采用含磷过高的牛奶或奶粉喂养以免加重低血钙。

(二)预后

妊娠合并甲状旁腺功能亢进无症状者可严密观察，一般预后良好。患儿受长期高血钙反馈，引起甲状旁腺发育不良或甚至不发育。娩出后即出现低血钙，25%～50%新生儿出现低钙惊厥。新生儿低血钙发病时间，产后72h内及产后7天为2个高峰期。新生儿低血钙症，总钙<1.75mmol/L，游离钙<0.625mmol/L。约50%新生儿低血钙者，血镁也低于正常。妊娠合并PHP如不治疗，流产、死产及新生儿死亡率均高。

确诊有赖于实验室检查，血总钙升高，游离钙升高，血磷降低，PTH明显升高，但轻症血钙可呈正常高值，甲状腺区B超有助于诊断。

首先要与引起血钙过高的其他疾病鉴别，如多发性骨髓瘤，结节病，维生素D过量，长期应用噻嗪类利尿剂等引起的高血钙症，做皮质醇抑制试验，泼尼松每天30mg，连用10天，上述疾病血钙均可被抑制，而甲旁亢血钙不被抑制，还须区别继发性甲状旁腺功能亢进症，此症患者血PTH增高，但血清钙常降低，高血磷，多由慢性肾功能不全所致。

母体并发症有剧吐，肾结石及肾盂肾炎，胰腺炎，消化性溃疡，高血压及骨疾病。