妊娠合并偏头痛

偏头痛是一组常见的头痛类型，为发作性神经-血管功能障碍，以反复发生的偏侧或双侧头痛为特征。

头痛是目前妊娠妇女最常见的神经科主诉之一，研究表明：70%患有偏头痛的妇女在孕期有戏剧性的缓解，尤其是与月经周期相关的偏头痛。在妊娠期大约有15%的偏头痛是首次发作，且多发生于妊娠前3个月，此时激素水平已处于上升阶段。约60%患者有家族史，但无一致的遗传形式。

(一)发病原因

偏头痛的病因至今仍不清楚，主要的病因学说有两种，但均不能圆满地进行解释，现将其简单介绍于下。

1.血管源学说 脑血流量的研究表明在发作先兆期，某些局部脑血流量明显减少，符合颅内血管收缩，由于缺血引起视觉改变或感觉异常等症状;头痛发作时脑血流量显著增加，这是继发于血管收缩后，脑组织长时间缺血，缺氧，局部乳酸堆积致使血管扩张。

2.经源学说 生化的研究表明：

(1)中5-羟色胺水平的波动对血管的收缩与舒张产生影响。

(2)5-羟色胺与细胞外液中的缓激肽，组胺及血管弛缓缓激肽等神经肽类作用导致动脉无菌性炎症，二者联合作用引起发作前的先兆症状及偏头痛的发作。

(二)发病机制

有关偏头痛发病机制尚不清楚，各种诱因引起发病的机制，大体上可概括为血管源学说和神经源学说两大类。

神经源学说认为，偏头痛的病变发源地在中枢神经系统，内分泌改变及血管舒缩障碍是一种继发现象，即偏头痛的血管性表现是继发于神经中枢的“释放”，偏头痛呈现的各种复杂症状是大脑皮质功能紊乱的结果，可能是原发于下丘脑-间脑水平的脑部阈值障碍，偏头痛患者有遗传倾向，使发病的阈值降低;在各种环境因素及诱发因素影响下，可导致脑部阈值进一步下降，通过一系列改变最终形成偏头痛发作。

颅脑血管主要由去甲肾上腺素及5-羟色胺(5-HT)能神经支配，这些神经元的细胞体分别位于脑干的蓝斑及缝际核，脑5-HT受体主要集中在缝际核，其中主要是5-HT1A受体，也有5-HT1D受体，给双氢麦角胺后，该药分布在缝际核内的浓度也最高，因此该处也是药物作用的重要部位，精神紧张，焦虑不安，过度疲劳或其他环境因素的改变，可导致脑干神经元兴奋，去甲肾上腺素，5-HT等递质释放活动增强，导致头颅血管舒缩改变，脑缺血及血管的“无菌性炎症”，在实验动物中，用电刺激缝际核附近的神经元也能造成偏头痛样头痛。

和偏头痛发病关系密切的是5-HT1的受体，其亚型5-HT1D的作用很重要，它主要分布于大脑脉络丛血管，能调节脑血流，临床研究发现，抗偏头痛药物的效应主要和5-HT1D及5-HT1B受体有关，麦角胺是最强的5-HT1A受体激动剂，而舒马普坦主要是5-HT1D受体激动剂，后者具有更高的特异性。

实验证明，硬脑膜小血管对各种刺激处于高敏状态是产生头痛的一个重要来源，脑膜血管周围分布有许多三叉神经发出的纤维(三叉-血管纤维)，各种病理改变刺激三叉神经末梢的伤害感受器，异常信号通过三叉神经中枢支传递到脑干，丘脑及大脑皮质，产生疼痛感及恶心，呕吐，出汗等症状。

偏头痛并不影响妊娠和分娩过程，患者在妊娠头3个月内偏头痛可以加重，而在妊娠后6个月中常改善或发作停止，有60%～80%的妇女偏头痛可完全停止，在分娩后又有复发，这可能与妊娠期间雌激素水平高有关，女性患者服用避孕剂时发作往往加重，加频，妊娠妇女偏头痛发作本身对胎儿影响不大，但其子女偏头痛发病率明显增高，三组病例的统计显示：父母均无偏头痛的265人中有76人(28.7%)患偏头痛;父母一方患偏头痛的1250人中有564人(45.1%)患同病;父母双方均患偏头痛的383人中有285人(74.7%)患同病，因此从优生学角度来看，患偏头痛患者选择婚配对象，应避免与患有同病或同病家族史者结婚。

1.普通型偏头痛(common migraine) 是最常见的偏头痛类型，没有明确的先兆症状，其头痛通常始自颞部，眼眶，后扩展至半侧头部，常伴有恶心，呕吐，可持续数天。

2.典型偏头痛(classic migraine) 仅见于10%的偏头痛病人中，一般在青春期发病，多有家族史，头痛前有典型的先兆症状，出现闪光幻觉，通常是一些闪烁的暗点或者是“眼前冒金星”，头痛开始表现为一侧眶上，眶后或额颞部位的钝痛，偶尔可以出现在顶部或枕部，头痛增强时具有搏动性质，以增强的方式到顶部，然后持续为一种剧烈的固定痛，病人面色苍白，伴有恶心，呕吐，头痛通常持续一整天，常为睡眠所终止。

3.复杂型偏头痛(complicated migraine) 可伴有神经症状，如感觉异常，蚁行感，刺痛感，烧灼感，轻瘫甚至失语或类似卒中样暂时性瘫痪，一般可完全恢复，在发作间隙期病人完全正常。

(一)治疗

1.急性发作时的治疗

大多数偏头痛病人经安置在安静、避光处休息，应用简单的止痛药，如阿司匹林、对乙酰氨基酚(醋氨酚 扑热息痛，0.3～0.6g，2～3次/d)即可取得疗效，尤其在症状发作早期服用，疗效更好。麦角胺(ergotamine)有直接收缩血管作用，使脑动脉血管的过度扩张及搏动恢复正常，是治疗偏头痛的有效药物，如在前驱期服用2mg，即可防止头痛发生。虽麦角胺不像麦角新碱，对妊娠子宫无不良影响，但其副作用较大，尤其可能引起胎儿发育缺陷，孕妇禁用。如症状严重，上述治疗措施疗效不显著时，可应用镇静剂地西泮10mg或氯丙嗪25～50mg肌注;或止痛剂可待因(codein)口服，30mg，2～3次/天或肌注哌替啶(度冷丁)50mg加异丙嗪25～50mg。如有呕吐可肌注甲氧氯普胺(灭吐灵)10mg以止吐。

2.偏头痛持续状态

可给予口服泼尼松(强的松)10mg，3次/天;或ACTH 50U置于5%葡萄糖液500ml内静滴。对反复发作孕妇可服普萘洛尔(心得安propranolol)40mg，3次/d，为减少其恶心、头晕等副作用宜从小剂量开始服用，15mg，3次/d，逐渐加量，尤其严重病人在妊娠期间需持续服用。但是该药同时亦阻断胎儿的β-肾上腺素能受体，可引起胎儿心动过缓，心排出量降低，降低其对缺氧、窒息的应激反应，最好在妊娠晚期慎用。硝苯地平(心痛定)为钙离子通道阻滞剂，能抑制血管平滑肌收缩，保护脑细胞，常用量10mg，3次/d，副作用少。苯噻啶为5-羟色胺拮抗剂，有抗组胺、抗胆碱能及缓激肽的作用，常用量0.5mg，日服1次，逐渐增至3次，副作用为嗜睡、疲劳感及食欲增加。阿米替林为三环类抗抑郁药，对偏头痛伴有紧张性头痛的患者效果好，常用量25mg，3次/d，或睡前75mg口服。

(二)预后

1.约70%的患者妊娠后症状明显改善(Welch，1994)，少数甚至不再发作头痛，但也有症状加重者。原月经期头痛严重发作者，多数可获改善(Aube，1999;Fettes，1997);长期大量吸烟者则恰好相反。

2.妊娠期并发症如流产、死胎、妊娠期高血压疾病或胎儿畸形等的发生率并无增加。

诊断

对常见类型的偏头痛，诊断无困难，其根据是长期反复有发作史，家族史和体检正常，若试用麦角胺制剂止痛有效，则诊断更加明确。

鉴别诊断

下列疾病需要鉴别：

1.丛集性头痛

又名组胺性头痛或Horton神经痛，为另一机制的血管神经性头痛，头痛发作极其迅猛，20min达高峰，1～2h内可完全缓解，强烈钻痛可局限于一侧眶部，痛侧结膜充血，流泪，鼻塞，有时畏光和恶心，常于夜间定时痛醒，24h内发作1～3次，一般是1周或数周内一次接一次成串发作(故名“丛集性”)，以后交替为数天或数年的无症状期，男性约4倍于女性，一般抗偏头痛药治疗往往无效，发病早期吸氧，吲哚美辛(消炎痛)或皮质类固醇治疗可获缓解。

2.其他血管性头痛

高血压患者有时在晨起时有额，枕部搏动性头痛，测量和控制血压有助于诊断，脑动脉硬化者可能发生缺血性头痛，一般不剧烈，无恶心，呕吐，患者年龄偏大，并有动脉硬化性征象，巨细胞动脉炎见于中，老年人，所致头痛非发作性，颞浅动脉常有曲张，按痛，血沉加快。

3.颅内占位性和血管性病变

任何头痛患者均须经过详细神经系统检查以排除占位性病变，必要时须进一步检查，如脑血管造影，CT，MRI等。

另外尚须与癫痫，神经症，紧张性头痛等鉴别。

目前认为偏头痛与子痫之间存在某些共同性病理基础，有偏头痛素质的病人易发生子痫，妊娠期偏头痛恶化标志着妊娠有并发症的发生。