妊娠合并消化性溃疡

妊娠期消化性溃疡病主要指胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡，简称溃疡病。临床上年轻女性以十二指肠溃疡多见，妊娠期消化性溃疡的，文献报道较少。

(一)发病原因

消化性溃疡是由多种病因导致的疾病，一般认为可能是胃溃疡患者在长期致病因素的作用下使对胃，十二指肠黏膜有损害作用的侵袭因素与黏膜自身防御-修复因素之间失去平衡导致慢性胃炎，使胃排空延缓累及并损害胃黏膜防御屏障的完整性，近十多年来的研究证明幽门螺旋杆菌(Hp)感染是消化性溃疡的主要病因，Hp感染改变了黏膜侵袭因素与防御因素之间的平衡，诱发了局部炎症和免疫反应，损害了这种平衡机制，并增加了促胃蛋白酶和胃酸的分泌，增强了侵袭因素，两者之间的协同作用造成了黏膜损害和溃疡形成，此外胃酸分泌增加，胃蛋白酶活性增强，药物作用，急性应激和长期精神紧张焦虑，情绪波动和饮食不当等均与溃疡病的发病有关，为溃疡病的侵袭因素。

(二)发病机制

妊娠期活跃性的胃及十二指肠溃疡比较少见，尤其发生出血及穿孔等并发症更为罕见，临床研究发现原有消化性溃疡症状的妇女，妊娠后大多数典型症状明显好转甚至消失;但在产后3个月有半数重新出现溃疡症状，产后2年几乎所有妇女溃疡病复发，Glark等报道300多例在溃疡症状出现后妊娠者，88%溃疡症状完全消失或明显减轻，其机制尚不完全清楚，可能与下列保护机制增强有关：

①妊娠期由于体内激素的影响，胃酸和胃蛋白酶分泌减少;

②妊娠期雌激素，孕激素增加，前者有细胞保护作用，后者能延缓酸性胃内容排入十二指肠，减少胃酸对十二指肠黏膜的损害;

③妊娠期组胺酶增加，使组胺灭活，减少胃酸分泌;

④妊娠期前列腺素有细胞保护作用;

⑤孕妇在妊娠期一般工作轻松，心情舒畅，饮食改善并戒烟酒，减少了与溃疡病发病有关的致病因素的侵袭。

1.症状

(1)上腹痛：90%以上的消化性溃疡有慢性上腹痛，妊娠早，中期由于胃酸分泌减少，胃蠕动减弱，胃黏膜充血减轻等因素的作用，多数消化性溃疡症状可缓解，妊娠晚期，分娩期及产褥期，由于肾上腺皮质功能增强，乳汁的形成和分泌，胃液的分泌随之增加或减弱，胃液内盐酸和蛋白酶含量升高，约12%的胃溃疡患者症状加重，甚至发生溃疡出血或穿孔，疼痛具有明显的节律性，呈周期性发作，与非孕期相同，疼痛多为烧灼痛或钝痛。

(2)嗳气，反酸，恶心，呕吐，孕早期上述症状可与妊娠反应混淆。

2.体征

多数患者有上腹部局限性压痛，发生并发症时可有相应的体征，但并发穿孔时腹膜刺激征可不明显，仅表现轻度腹胀，上腹部相当于溃疡所在部位有腹部轻压痛和肠鸣音亢进，应引起注意。

(一)治疗

1.一般治疗 充分休息，保持精神愉快，少食多餐，给予易消化的饮食。

2.药物治疗

(1)抗酸药：可中和胃酸，缓解疼痛，促进溃疡愈合，为妊娠期消化性溃疡的一线药物。目前常用者为氢氧化铝和氢氧化镁合剂，每次15～30ml，于三餐后1h、3h及睡前各服1次。目前尚无抗酸药致畸的可靠证据，妊娠中、晚期使用抗酸药是安全的。

(2)H2受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁等组胺H2受体拮抗剂可于三餐后或睡前服用，剂量分别为西咪替丁200mg，3次/d，睡前加服400mg;雷尼替丁150mg，2次/d，或每晚睡前服用300mg。4～8周为1个疗程。两种药物对胎儿的影响目前尚不清楚，最好只用于妊娠中、晚期伴有严重的反流性食管炎或对抗酸药物无效的患者。因本类药物从母乳中排出，所以用药期间不宜哺乳。

(3)硫糖铝：可与溃疡面渗出物相结合形成保护膜，使溃疡不受胃酸和胃蛋白酶侵蚀。于三餐前1h和睡前各服1次，每次1g。妊娠期和哺乳期可用，未发现对胎儿有不良影响。

3.手术治疗 仅用于合并出血或穿孔的患者，手术方式有胃大部切除等彻底性溃疡手术和单纯穿孔缝合术或贯穿缝扎溃疡止血术。

(二)预后

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诊断

根据患者有慢性病程，周期性发作，发作期和缓解期相交替的节律性上腹痛，夜间痛以及可用食物或制酸药物缓解等典型症状不难诊断，部分患者亦可仅表现为无规律的上腹隐痛不适，临床上孕妇就诊时首先须区别是溃疡病的症状还是正常妊娠反应或反流性食管炎症状。

鉴别诊断

须鉴别的外科急腹症如：急性阑尾炎，胆囊炎，胆石症，胰腺炎，肠系膜血栓形成等，一般来说，疼痛开始的部位或最显著的部位往往与病变的部位一致，如急腹痛由一点开始然后波及全腹者多为实质性脏器破裂或空腔脏器穿孔，胆道疾病或胰腺炎常有放射痛或牵涉痛，患者在溃疡出血，穿孔前既往的溃疡症状常复发或加重，并有情绪激动，过度疲劳，暴饮暴食等诱发因素。

近十多年来由于治疗消化性溃疡的有效药物不断问世及抗Hp治疗的普遍开展，消化性溃疡的并发症已少见，特别在妊娠期由于大多数患者溃疡病症状完全消失或明显缓解，故临床上妊娠期出现溃疡出血，穿孔及幽门梗阻并发症者更为少见，但在妊娠晚期及产褥期由于体内激素水平的变化可使患者症状加重，在过度疲劳，精神因素，饮食不当等诱发因素作用下可出现并发症。

1.上消化道出血

是消化性溃疡病最为常见的并发症，其发病率约为溃疡病患者的15%，以十二指肠溃疡并发出血较多见，出血量与被侵蚀血管大小有关，轻者表现为黑便(出血50～100ml，即可出现黑便)，重者出现呕血，1次多量出血可出现休克症状，腹部体征不典型，可有轻度腹胀，上腹部溃疡出血部位有轻度压痛，肠鸣音亢进，如12h内出血超过总血容量的30%，可危及孕妇和胎儿的生命。

2.溃疡穿孔

发生率约为溃疡病的7%，可分为急性和慢性两种，穿孔发生时患者出现突发剑突下刀割样剧烈疼痛，并迅速扩散至全腹，引起化学性腹膜炎，穿孔后消化液沿增大子宫右侧结肠旁沟下流至右下腹可出现右下腹疼痛，多伴有恶心，呕吐，可出现面色苍白，出冷汗，四肢湿冷，脉搏细速等休克症状;检查上腹部有明显压痛，反跳痛，肌紧张等腹膜炎症状，肠鸣音减弱，消失，如延误治疗则可出现感染性休克症状，在孕妇站立或半卧位时，叩诊肝浊音界缩小或消失，X线透视或B超检查见膈下游离气体，血白细胞及中性粒细胞增高，需要强调的是，妊娠期消化道溃疡合并穿孔者临床症状常不典型，腹膜刺激征不明显，患者的痛死率亦较高，文献报道一组13例妊娠合并消化道溃疡穿孔，死前仅有3例确诊，应加强重视。

3.幽门梗阻

溃疡周围组织炎症性充血，水肿或反射性引起幽门痉挛而引起，其主要症状为腹痛及呕吐，呕吐次数不多，常1～2天1次，1次呕吐量大，呕吐物含12h以上未消化的食物残渣呈酸臭味，腹痛伴随梗阻症状发生，有上腹膨胀不适及阵发性胃收缩痛，患者食欲减退有消瘦，贫血慢性病容，检查上腹膨隆，清晨空腹时检查胃内有震水声，根据溃疡病史及呕吐特点即可诊断幽门梗阻，空腹胃管抽吸食物残渣抽液量>200ml可有助于诊断。