输尿管损伤

由于输尿管的管径小和其柔韧性，并受背部肌肉和腹膜后脂肪及骨性结构的良好保护，因此，输尿管损伤是泌尿生殖系最少见的损伤，在输尿管损伤中，绝大多数为医源性损伤，约占82%，其余为外源性损伤。在外源性损伤中穿透伤约占90%，钝性损伤约占10%。

1.外伤性损伤 贯穿性损伤是输尿管损伤最常见的原因，主要是枪伤或锐器刺割伤;非贯穿性损伤少见，多发生于车祸，高处坠落，常发生于骨盆，后腹膜的手术时，如结肠，直肠，子宫切除以及大血管手术，由于上述部位的解剖较复杂，手术野不清，匆忙止血，大块钳夹，结扎，就容易误伤输尿管。

2.医源性损伤

(1)手术损伤：见于下腹部或盆部手术，以输尿管下1/3段多见，经膀胱镜逆行输尿管插管，扩张，取(碎)石等操作均可导致输尿管损伤的发生，当输尿管有狭窄，扭曲，粘连或炎症时，还可能发生输尿管被撕裂，甚至被拉断，以妇科手术最多见，占医源性损伤的50%以上。

(2)检查器械损伤：多见于输尿管插管，套石，输尿管镜检查等，致输尿管穿孔或撕裂。

(3)放射性损伤：高强度的放射性物质引起输尿管及周围组织的充血，水肿及炎症，最终因为局部瘢痕纤维化粘连而狭窄。

输尿管损伤的临床表现决定于发现时间，单侧或双侧损伤，感染存在与否以及尿瘘发生时间及部位。

1.病史 有盆腔手术和输尿管腔内器械操作损伤史或有严重的贯通伤史，手术损伤包括根治性全子宫切除术，巨大卵巢肿瘤切除术，结肠或直肠肿瘤根治术以及腹膜后纤维化松解术等。

2.腰痛 输尿管被结扎或钳夹损伤后，由于输尿管全部和部分梗阻，导致肾，输尿管积水而引起腰部胀痛，体检时，患侧肾区有压痛及叩击痛，上腹部可触及疼痛和肿大的肾脏。

3.尿瘘或尿外渗 若术中未及时发现输尿管被切断或切开，术后可发生切口漏尿，阴道漏尿，腹腔积尿或腹部囊性肿块等。

4.无尿或血尿 双侧输尿管断裂或被完全结扎后，可出现无尿症状，此类损伤易被及时发现，此外，部分患者还会出现血尿;但不出现血尿并不能排除输尿管损伤的可能。

5.发热 输尿管损伤后，由于尿液引流不通畅或尿外渗等情况，可继发感染或局部组织坏死时，此时可出现寒战，发热等症状，当尿液渗入到腹腔时还可出现腹膜炎症状。

由于早期的症状和体征非特异性,所以对输尿管损伤的诊断要高度警惕.≥30%的病人没有血尿.先予静脉尿路造影,如果造影结果无法作出结论,应进行逆行输尿管肾盂造影.偶尔是在手术室腹部探查过程中作出诊断.若诊断不及时,临床可表现为肠梗阻,尿液外渗,尿路梗阻,无尿和脓毒症。

(一)治疗 　　

输尿管损伤治疗目的是恢复正常排尿通路，保护患侧肾脏功能。首先要判断病人全身情况，是否合并其他脏器损伤，先予处理;当合并呼吸循环衰竭、低血容量时，应予纠正。其治疗原则为：

①术中已经发现输尿管损伤，若无污染，应施行一期修复手术。

②若损伤>24h，宜先行暂时性肾造瘘，引流外渗尿液，3个月后再行修复手术。

③输尿管被误扎者可行误扎部位松解术;输尿管遭切割或穿破者，可行局部修补术，并放置输尿管支架引流。

④输尿管损伤范围<2cm者，可施行损伤段切除，并作输尿管端端吻合术。

⑤上段输尿管损伤，可行肾盂输尿管吻合术;下段输尿管损伤，可行输尿管膀胱吻合术，<10cm的缺损可行膀胱肌悬吊腰肌术或膀胱壁瓣成形术;尿囊肿范围广或盆腔感染恶化宜先作引流，控制感染后再行输尿管-输尿管吻合术。

⑥中段输尿管缺损明显，可行自体肾移植术、回肠代输尿管术或上尿路改道术。

⑦当输尿管长期闭锁，同侧肾严重萎缩，合并肾性高血压且对侧肾正常，可行肾切除术。

⑧手术要求彻底清创，引流尿外渗，无张力匙状吻合，缝合口无张力，不狭窄不漏尿。放置输尿管支架管及腹膜后引流管。 　　

(二)预后

早期诊断和及时正确的外科手术治疗，输尿管损伤的预后良好。延迟诊断而导致感染、肾积水、脓肿和尿瘘形成则预后差。

一、手术输尿管损伤预防要点：

(1)首先必须熟悉输尿管的解剖与毗邻器官的关系，尤其是上述易损伤的部位。

(2)剪开乙状结肠侧腹膜时，左侧后腹膜的切开应在输尿管的外侧，盆腔部乙状结肠右侧腹膜的切开则应在输尿管的内侧。

(3)在结扎肠系膜下动脉之前，应在左侧髂总动脉分叉处找到左侧输尿管，在其右侧找到右侧输尿管，并继续向上显露至乙状结肠系膜根部，然后把左侧输尿管引向外侧，在明视下结扎肠系膜下动脉，这样便可避免损伤输尿管。

(4)处理两侧直肠侧韧带之前，应将盆段输尿管下段及膀胱牵开，若有必要可将双侧输尿管向下显露直至膀胱，同时将直肠向对侧上方提起，在直视下贴近盆壁分束切断侧韧带。

(5)术中始终要明辨解剖层次，操作轻柔，细心分离，避免大块结扎，切忌盲目钳夹止血，否则均有可能损伤输尿管，要时刻注意输尿管可能与结肠系膜粘连而被提起，因此在结扎切断系膜血管时必须明确不是输尿管后再切断。

(6)若肿瘤较大，较固定，有盆腔炎病史，曾做过盆腔或下腹部手术，或盆腔放疗病例，术前应作泌尿系造影检查，以了解输尿管有无移位，畸形或其他病变，必要时可进一步作膀胱镜检查和输尿管逆行插管，以利于术中辨认输尿管，手术中可先显露正常部位的输尿管，再根据其走行关系以便追踪保护。

(7)为减少对输尿管营养血管的损伤，手术中输尿管只须显露而不应游离，必须游离时亦不宜超过10cm，且须注意保持其外膜的完整，否则输尿管的血供将受损，这是因为输尿管的血液供应是多源性的，不同部位有不同的血液来源，由于血液来源不恒定，且少数输尿管动脉的吻合支细小，故输尿管手术时若游离范围过大，可影响输尿管的血运，有发生局部缺血，坏死的危险，由于供血到输尿管的动脉多来自内侧，因此手术时应在输尿管的外侧游离，可减少血供的破坏。

(8)缝合盆底腹膜时要看清输尿管并避开。

(9)手术结束关腹之前，应再次检查双侧输尿管的完整性，以便及时发现问题并能立即修复，否则术后将酿成严重后果，且处理困难。

二、输尿管受损伤时应尽早修复，保证通畅，保护肾脏功能，尿外渗应彻底引流，避免继发感染，而轻度输尿管粘膜损伤，可应用止血药，抗菌药物治疗，并密切观察症状变化，小的穿孔如能插入并保留合适的输尿管内支架管可望自行愈合。

输尿管损伤的早期诊断十分重要，及时明确诊断，并做出正确处理，后果多良好，故在处理外伤或施行腹部，盆腔手术时，应注意检查有无尿外渗，外伤创口是否经过输尿管行径，手术野有无渗尿，或直接见到输尿管损伤的情况等。

鉴别诊断

结扎双侧输尿管引起的无尿，应与急性肾小管坏死鉴别，必要时做膀胱镜检查及双侧输尿管插管，以明确有无梗阻存在。

1.肾损伤 有外伤史，也可出现尿外渗，肾周积液和肾功能损害，与输尿管损伤有相似之处，但肾损伤出血明显，局部可形成血肿，休克多见，检查肾区多可见瘀斑，肿胀，触痛明显，IVU可见造影剂从肾实质外溢，严重者肾盂，肾盏及输尿管显示不清，B超和CT检查可见肾实质破裂或包膜下积血。

2.膀胱损伤 外伤或手术后出现无尿和急性腹膜炎时，尤其是尿液自伤口流出时，两者易混淆，但膀胱损伤常合并骨盆骨折，虽有尿意感，但无尿液排出或仅有少许血尿，导尿时发现膀胱空虚，或仅有极少血尿，向膀胱内注入100～150ml无菌生理盐水，稍等片刻后再抽出，抽出液体量明显少于或多于注入量，膀胱造影示造影剂外溢。

3.急性腹膜炎 与输尿管损伤尿液渗入腹腔引起的尿性腹膜炎相似，但急性腹膜炎多因消化道溃疡穿孔，肠梗阻，急性阑尾炎所继发，常有寒战，发热症状;无手术及外伤史，无尿瘘及尿外渗症状。

4.膀胱阴道瘘 输尿管损伤出现阴道瘘者，易与膀胱阴道瘘混淆，但膀胱阴道瘘患者可有外伤，产伤等病史，排泄性上尿路造影，一般无异常发现，膀胱镜检查可发现瘘口，阴道内塞纱布，膀胱内注入亚甲蓝溶液后，可见纱布蓝染。

(1)输尿管狭窄：可试行输尿管插管，扩张或留置双J形输尿管支架引流管(F6)，依不同情况决定留置时间长短，狭窄严重或置管不成功，应视具体病情决定手术，进行输尿管周围粘连松解术或狭窄段切除术。

如输尿管完全梗阻暂不能解除时，可先行肾造瘘术，1~2个月后再行输尿管修复。

(2)尿瘘：输尿管皮肤瘘或输尿管阴道瘘发生后3个月左右，伤口水肿，尿外渗及感染所致炎性反应消退，病人全身情况允许，应进行输尿管修复，一般应找出输尿管近端，游离后与膀胱或膀胱壁瓣吻合。

(3)其他：对损伤性输尿管狭窄所致严重肾积水或感染，肾功能重度损害或丧失者，若对侧肾正常，可施行肾切除术。

贯通伤所致的输尿管损伤常有明显的并发伤，这些组织器官的损伤的发生率依次为小肠，结肠，肝，胰，膀胱，十二指肠，直肠和大血管，11例输尿管中段枪伤中，6例并发髂静脉损伤，钝性输尿管损伤几乎均伴有骨折和(或)肾，膀胱及其他内脏破裂和挫伤。