乳酸酸中毒

乳酸酸中毒(lactic acidosis，LA)是糖尿病患者一种较少见而严重的并发症，一旦发生，病死率高，常高达50%以上，文献报告糖尿病患者常因应用双胍类药物(主要为苯乙双胍，即降糖灵)而诱发LA，近年来随着降糖灵的淘汰，临床LA已相对少见。

(一)发病原因

LA大部分是获得性，由于遗传缺陷(PDH，三羧酸循环或呼吸链缺陷)所致的“先天性LA”甚为罕见，以下主要讨论获得性LA，常见的获得性LA的原因可分为以下2类：组织缺氧(A型)和非组织缺氧(B型)，但临床上，多数LA是A型和B型的混合，涉及到乳酸和质子的产生与清除两方面问题。

1.A型

①组织低灌注：血管通透性升高和张力异常;左心功能不全，心输出血量降低;低血压休克;

②动脉氧含量降低：窒息;低氧血症(PaO2<35 mmHg);一氧化碳中毒;严重贫血。

2.B型

①常见疾病：糖尿病，败血症，肝肾功能衰竭，癌症，疟疾和霍乱等;

②药物或毒素：双胍类，乙醇，甲醇，氰化物，硝普盐，烟酸，儿茶酚胺，解热镇痛药，萘啶酸，异烟肼，链佐新，山梨醇，肠外营养，乳糖，茶碱，可卡因，雌激素缺乏等;

③遗传性疾病：G-6磷酸脱氢酶缺乏，果糖1，6-二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脱氢酶缺乏及氧化磷酸化缺陷;

④其他情况：强化肌肉运动和癫痫大发作，糖尿病乳酸性酸中毒属B型。

(二)发病机制

1.败血症休克与乳酸酸中毒

败血症休克时，内毒素和其他细菌产物始动一系列代谢反应导致机体炎症介质，细胞因子和血管活性物质的合成和释放，损害血管舒缩张力，升高微血管通透性，促进白细胞和血小板的聚集，液体从毛细血管渗漏使有效循环血容量和心输出量降低(循环细菌产物亦可直接损害左室功能)，最终，上述变化致系统性血压的下降，继之，肾上腺和交感神经活性增高导致血管收缩和选择性皮肤及内脏器官(包括肝脏和肾脏)血流量下降，上述代谢和血流动力学因素导致乳酸产生增加，肝门脉血流量的降低亦限制了肝脏对乳酸的摄取，组织低灌注降低氧的供给，导致呼吸链功能和氧化磷酸化障碍，线粒体合成ATP不足时，不能有效氧化NADH和消耗质子，细胞质内ATP水平下降，刺激PFK活性和糖酵解速度增加，ATP缺乏和系统性pH下降亦抑制肝脏和肾脏耗能的糖原异生，进一步抑制组织清除乳酸的能力，动物实验和临床研究显示败血症时，PDH活性降低，丙酮酸不再被转向三羧酸循环，最终败血症休克时，乳酸和H 产生增加和清除减少而发生LA。

2.癌症与乳酸酸中毒

癌症时，恶性肿瘤细胞一般存在内在的无氧糖酵解活性增强，如此在肿瘤细胞大量存在时，总体乳酸产生增加，与大多数癌症有关的LA见于血液系统恶性肿瘤，或肿瘤广泛肝脏浸润，癌症患者的LA，大多数情况是由于肿瘤细胞乳酸产生增加，同时伴有肝肾功能不全或败血症，损害乳酸和质子的摄取和被利用。

3.糖尿病和乳酸酸中毒

2型糖尿病基础状态，常见有轻微的高乳酸血症，主要可能与乳酸的氧化缺陷有关，另外，胰岛素缺乏(绝对或相对)，PDH活性降低，线粒体丙酮酸利用减少，糖酵解作用增强，致乳酸生成增多，DKA时，血乳酸浓度可能增高数倍，加重代谢性酸中毒，DKA时，高乳酸血症部分可能是由于酮体抑制肝脏摄取以及循环血容量降低使组织灌注不足所致，糖尿病高渗非酮症昏迷(NHK)较DKA更易导致严重的LA，因NHK常见于老年人，继发肝肾和心肺功能不全的危险性明显增加。

4.全胃肠外营养与乳酸酸中毒

胃肠外营养可能诱发LA，甚至在无相关疾病情况下，通过全胃肠外营养的成分包括碳水化合物除葡萄糖外，还有果糖或山梨醇(可被代谢为果糖)，代谢性酸中毒可能是上述糖代谢的直接结果，果糖在细胞内被磷酸化为1-磷酸果糖，随后被转变为甘油醛和磷酸二羟丙酮，一分子果糖被代谢三碳中间产物消耗2分子ATP，在肝脏，高能磷酸键水平的减低抑制糖原异生和刺激糖酵解，如此在代谢处于代偿状态的个体中可能导致LA。

5.急性乙醇中毒与乳酸酸中毒

乙醇在细胞内主要在乙醇脱氢酶催化下氧化为乙醛，乙醛进一步在醛脱氢酶催化下氧化为乙酸，上述两个反应均产生NADH和H ，升高细胞内NADH/NAD 比值，从而有利于丙酮酸转向乳酸;另外，乙醇尚能抑制丙酮酸向葡萄糖异生，长期慢性酒精中毒可导致维生素的缺乏和肝脏的损害，亦降低丙酮酸的氧化和糖原异生，因此，乙醇中毒可直接通过增加乳酸生成和间接抑制乳酸清除而导致LA。

6.双胍类药物和乳酸酸中毒

许多药物可引起LA，其中最常见于双胍类药物(苯乙双胍和二甲双胍)，尤其是苯乙双胍，从20世纪50年代起被用于治疗糖尿病，由于常诱发致死性LA，已在许多国家被停止应用，已知苯乙双胍可促进外周组织葡萄糖的利用和葡萄糖向乳酸转变，实践证实苯乙双胍应用可使肝脏乳酸产生增加和摄取减少，苯乙双胍可抑制ATP合成，ATP/ADP比值下降，氧化磷酸化及糖原异生均受抑制，故乳酸氧化减少和生成增加，虽然苯乙双胍使血乳酸水平中度升高，但与苯乙双胍有关的LA绝大多数或由于剂量过大，或同时合并疾病如严重肝肾功能衰竭，心衰及休克等，二甲双胍是又一双胍类药物，其致LA的机会较苯乙双胍(约为其1/50)的机会明显减少，现在国内外广泛应用，可能由于二甲双胍为水溶性，不易在体内蓄积之故，其在降血糖时，升高外周组织乳酸生成的作用并不明显，治疗剂量一般不会导致LA。

本病临床表现常被各种原发疾病所掩盖，尤其当患者常已合并存在多种严重疾病如肝肾功能不全，休克等;另一组症状除原发病外以代谢性酸中毒为主，起病较急，有不明原因的深大呼吸，低血压，神志模糊，嗜睡，木僵及昏迷等症状，有时伴恶心，呕吐，腹痛，偶有腹泻，体温可下降。

临床上有上述表现，怀疑LA时，应测定血乳酸水平，如血乳酸浓度>2mmol/L，血pH值≤7.35，[HCO3-]≤10mmol/L，而无其他酸中毒原因时，可诊断为LA;但有学者认为动脉血乳酸浓度≥5mmol/L，pH值≤7.35为LA;血乳酸>2.5mmol/L，pH值≤7.35为高乳酸血症。

(一)治疗

乳酸性酸中毒预后危重，死亡率很高，且目前尚缺乏满意的治疗方法。从以下几方面着手来抢救病人的生命：

1.补液扩容 是治疗本症重要手段之一。最好在CVP监护下，迅速大量输入生理盐水，也可用5%葡萄糖液或糖盐水，并间断输新鲜血或血浆，以迅速改善心排血量和组织的微循环灌注，利尿排酸，提升血压，纠正休克。

注意事项：

①避免使用含乳酸的制剂而加重乳酸性酸中毒;

②选用血管活性物质纠正休克时，应尽量避免使用肾上腺素或去甲肾上腺素等可强烈收缩血管的药物，以免造成组织灌注量的进一步减少，可用异丙肾上腺素纠正休克。

2.补碱纠酸 乳酸性酸中毒对机体损害极为严重，必须及时有效进行纠治。

(1)补碱制剂：

①碳酸氢钠最为常用，只要患者的肺功能能维持有效的通气量而排出大量CO2，而且肾功能能避免钠水潴留，则首选碳酸氢钠;

②二氯醋酸(DCA)纠正乳酸性酸中毒，这是一种很强的丙酮酸脱羧酶激动药，能迅速增强乳酸的代谢，并在一定程度上抑制乳酸的生成;

③如中心静脉压显示血容量过多，血钠过剩时，将NaHCO3改为三羟甲氨基甲烷(THAM)，注意不可漏出血管外;

④亚甲蓝制剂也可用于乳酸性酸中毒。

(2)补碱方法：

①轻者口服碳酸氢钠0.5～1.0g/次，3次/d，鼓励多饮水;中或重者多需静脉补液、补碱，可补充等渗碳酸氢钠溶液直至血pH值达7.2。但补碱不宜过多、过快，否则可加重缺氧及颅内酸中毒，多数人主张用小剂量碳酸氢钠。也有人主张大量补碱给予1.3% NaHCO3 100～150ml加入生理盐水内静滴，严重者可直接静脉注射，然后维持静滴，12h内总量500～1500ml，尽快使血pH值上升到7.2，当血pH值≥7.25时停止补碱，以避免反跳性碱中毒。

②二氯醋酸一般用量为35～50mg/kg体重，每天量不超过4g。

③亚甲蓝用量一般为1～5mg/kg体重，静脉注射。④如病情不危重，可用5%葡萄糖液加胰岛素、碳酸氢钠和氯化钾联合静滴，安全有效。

3.补充胰岛素 糖尿病人由于胰岛素相对或绝对不足，即可诱至乳酸性酸中毒，从而需用胰岛素治疗。如为非糖尿病患者的乳酸性酸中毒，也主张用胰岛素和葡萄糖，以减少糖的无氧酵解，有利于消除乳酸性酸中毒。

4.血液透析 用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析，可有效促进乳酸的排出，并可清除引起乳酸性酸中毒的药物，常用于对钠水潴留不能耐受的患者，尤其是苯乙双胍引起的乳酸性酸中毒患者。

5.其他

①注意给病人有效吸氧;

②注意补钾，防止因降酸过快、输钠过多而引起低血钾和反跳性碱中毒;

③每2h监测血pH值、乳酸和电解质;

④其他，参见DKA和HNDC的一般措施。

6.除去诱因 除去诱因是有效纠正乳酸性酸中毒并防止其复发的重要措施。治疗手段包括病因治疗、控制感染、给氧、纠正休克，停用可能引起乳酸性酸中毒的药物等。其他措施包括补钾以避免低钾血症，必要时使用甘露醇、肝素和糖皮质激素。

(二)预后

由于本症预后危重，又无满意地治疗方法，其死亡率极高。有人报道严重的乳酸性酸中毒死亡率约为50%，当血乳酸水平超过25mmol/L时，则罕见存活者。故对本症必须提高警惕，体现预防为主。

糖尿病乳酸酸中毒的预防主要注意两点：

①对需用双胍类降糖药治疗的病人，尽量选用比较安全的二甲双胍，不用苯乙双胍(降糖灵，DBI);

②对有严重肝，肾功能不全，心，肺功能不全及休克的病人忌用二甲双胍或DBI。

诊断

建立诊断的关键在于对本症有高度警惕性和足够的认知能力，值得注意的是乳酸性酸中毒有时可伴随酮症酸中毒和高渗性非酮症高血糖昏迷存在，因而增加诊断上的复杂性，此外尚需除外尿毒症和水杨酸中毒等其他原因造成的酸中毒。

休克状态下伴酸中毒者，可不经血乳酸测定，即可诊断为乳酸性酸中毒，但在无组织灌注不良的酸中毒者，则必需检测血乳酸水平，才能确定诊断。

糖尿病乳酸性酸中毒的诊断要点为：

1.患有糖尿病，但多数患者血糖不甚高，没有显著的酮症酸中毒。

2.血乳酸水平显著升高，多在5mmol/L以上，是诊断乳酸性酸中毒的主要根据，血乳酸水平超过正常(>1.8mmol/L)，在2～5mmol/L时，多呈代偿性酸中毒，这种只有乳酸过高而无酸中毒者，可诊断为高乳酸血症。

3.酸中毒的证据如pH<7.35，血碳酸氢根<20mmol/L，阴离子间隙>18mmol/L等，如能排除酮症酸中毒，肾功能衰竭等诊断，结合血乳酸水平显著升高即可确认为糖尿病乳酸性酸中毒。

鉴别诊断

1.临床上，对昏迷，脱水兼酸中毒，休克的患者，特别对原因不明，呼吸有酮味，血压低而尿量仍较多的病人，均应警惕本病存在的可能性，有的为糖尿病合并DKA单独存在;有的为糖尿病合并如尿毒症，脑血管意外等其他疾病所致昏迷;有的或因其他疾病昏迷后又诱发了酮症酸中毒等，均应小心予以鉴别，一般通过询问病史，体格检查，化验尿糖，尿酮，血糖，血酮及二氧化碳结合力，血气分析等，大多可明确诊断。

2.与糖尿病急性代谢紊乱所致DKA，HNDC和LA以及糖尿病急性并发症低血糖昏迷相鉴别。

合并感染者，给予抗生素，控制感染，同时加强护理及治疗，