舒张性心力衰竭

舒张性心力衰竭(diastolic heart failure，DHF)是指在心室收缩功能正常的情况下，由于心室充盈异常和充盈压的升高而导致的肺循环或体循环的临床综合征。

(一)发病原因

引起单纯性左室舒张性心力衰竭的病因一般可分为4类：①影响左室松弛性能的疾病：如高血压性心脏病，肥厚型心肌病，主动脉瓣狭窄，缺血性心脏病，老年人心脏病和糖尿病，②影响左室僵硬度的疾病：如心肌淀粉样变性，血色素沉着症，限制型心肌病，心肌间质纤维化和心内膜纤维化，③影响心室间相互作用的疾病：如右室容量负荷增加(房间隔缺损)，右室压力负荷增加(肺动脉高压)及急性右室扩张(如急性三尖瓣反流，右室梗死，急性肺动脉栓塞等)，④影响左室充盈的疾病：如缩窄性心包炎，大量心包积液和心包填塞以及快速性室性心动过速等(由于这类疾病中的左室本身舒张功能并无异常，故有人对此能否作为舒张性心力衰竭的病因还持有异议)。

下面我们将最常见引起左室舒张性心力衰竭的疾病做一介绍：

1.高血压

高血压是引起舒张性心力衰竭主要的危险因素之一，25%无症状高血压患者存在舒张功能障碍，90%有左室肥厚的高血压患者存在舒张功能障碍，临床研究显示这部分患者多为舒张早期心室充盈受损，心房代偿，舒张晚期心室充盈增强，患者舒张早期充盈受损通常与后负荷增加及心室重量增加有关， 高血压患者舒张功能受损涉及多种机制：①心室弛缓异常：高血压患者未出现心脏结构异常前即可有舒张功能障碍，多为心肌细胞功能障碍导致等容弛缓异常，等容弛缓异常使等容弛缓时间延长，左室压力下降缓慢，舒张早期心室充盈减少，心房充盈代偿性增多，此外高血压心肌肥厚严重时，即使没有冠状动脉异常也可有心内膜下心肌缺血加重损害心室舒张功能，当有室内差异传导或束支传导阻滞时，心室的不均一性也将减少心室弛缓率，②心肌僵硬度增加：左心室肥厚是血压升高心脏后负荷增加的代偿性表现，增高的后负荷可通过直接机械刺激及神经内分泌途径如AngⅡ促进心肌细胞生长及表型改变，胶原产生，最终使心室重量增加，心肌僵硬度增高，舒张功能障碍，高血压患者可由单纯的舒张功能障碍发展成为收缩功能障碍，高血压患者心房由代偿发展至失代偿常发生心房扩大，心房收缩功能下降及心房纤颤，心房收缩充盈占总充盈量约40%，心房失代偿将促进心室舒张功能障碍向典型心力衰竭发展，高血压患者病情发展一般经历几个阶段：①无症状，但有舒张期充盈异常;②有症状，充盈压升高，尽管收缩功能正常仍有肺充血症状体征;③左室充盈不足导致心排出量下降;④逐步发展至收缩和舒张功能障碍，表现为充血性心力衰竭。

2.肥厚型心肌病

肥厚型心肌病被认为是舒张型心力衰竭的原型，左心室肥厚程度与最大舒张期充盈密切相关，此外还受心室腔几何构型(室壁厚度/直径比增加)，心肌缺血及纤维化等因素影响，心肌肥厚，心肌排列紊乱，心肌间质纤维化使心脏僵硬度增加，而肥厚型心肌病患者心肌弛缓障碍与下列因素有关：①舒张早期压力阶差及收缩负荷的改变;②原发及继发于心肌缺血的钙超负荷;③即使左室是轻中度肥厚的病患者也可有短暂的局部运动不均一。

3.冠状动脉疾病

有报道约90%冠状动脉疾病患者存在舒张功能障碍，各种形式的心肌缺血通过多种机制损害心脏舒张功能及充盈，心绞痛患者心肌缺血是发作性及可逆性的，伴随有心绞痛的发作，存在可逆性心室舒张功能障碍，导致左心室舒张压升高及呼吸困难，实验模型证实其发生机制主要是心肌弛缓功能受损，心肌缺血能量供应障碍，ATP产生障碍导致：①舒张期Ca2 浓度增加;②形成可逆性的紧密结合体;③局部不均一性暂时的增加，心肌缺血最早表现为舒张功能障碍，只有持续的缺血并导致局部室壁运动障碍，才引起收缩功能障碍，大约60%急性心肌梗死患者有舒张功能障碍，舒张功能障碍是急性心肌梗死最早改变，表现为舒张期压力-容量曲线向上，向右移位，其中40%表现为弛缓功能障碍，25%表现为限制型舒张功能障碍，其发生可能与下列因素有关：心肌细胞钙超负荷，心室松弛延缓且不完全，心房或心室容量增加，左室活动不均一，左右心室相互作用，心包对心室舒张的限制，瓣膜功能受损乳头肌功能障碍，心肌梗死后心肌结构发生改变：替代性纤维化，剩余心肌细胞肥大，胶原网改建，心肌细胞重排，将使心肌僵硬度增加，阻碍左心室充盈，此外有心肌顿抑及心肌冬眠的患者同样有心室弛缓障碍，且与缺血的程度与持续时间相关。

4.瓣膜性心脏病

瓣膜性心脏病患者由于长期压力及容量负荷导致左心室向心性肥厚及离心性肥厚，并使其舒张功能受损，二尖瓣或主动脉瓣反流引起容量负荷增加，使舒张期室壁应力增加，左心室扩大，主动脉瓣狭窄引起压力负荷增加使收缩期室壁应力增加，心室向心性肥厚，两种形式的心室肥厚均伴有心室弛缓障碍，但心室腔僵硬度仅是在向心性肥厚时增加，而在离心性肥厚时减少，舒张功能障碍在瓣膜性心脏病早期即出现，其后才是收缩功能障碍，换瓣手术后尽管患者左室心肌重量及EF值恢复正常,运动时舒张功能障碍仍可持续数年。

5.糖尿病性心脏病

尽管没有明确冠状动脉粥样硬化性心脏病及高血压临床表现，糖尿病患者仍常常发生心力衰竭，其中30%～50%表现为弛缓延迟，等容松弛时间延长，糖尿病患者心脏改变与其他并发症一样，均与结缔组织病理改变有关，因此，糖尿病性心脏病患者的基本特点是主动弛缓及被动顺应性轻度异常，但也常合并有收缩功能障碍，EF值降低。

6.缩窄性心包炎及限制型心肌病

缩窄性心包炎为心包膜纤维化，僵硬及钙化束缚心脏，使四个心腔舒张期充盈受限，限制型心肌病则是心内膜，心肌纤维化，或心肌异常组织沉积，使室壁僵硬度增加,心脏舒张功能障碍以舒张中晚期显著，两者血流动力学改变相似，均为心室充盈受阻，心室舒张末压力升高，压力曲线呈舒张早期下陷，后期呈高原波，肺动脉压及肺动脉阻力增高，心排血量减少。

(二)发病机制

1.心脏的舒张功能障碍是指心脏收缩后恢复至原来舒张末期容积和压力的能力，包括心室肌弛缓及心室顺应性两部分，并受神经体液及负荷等因素调节，心室肌弛缓是一主动耗能过程：该过程包括舒张前期，等容舒张期，心室快速充盈期3个时期，其功能受损机制有：

(1)钙离离子复位障碍：心肌复极时，肌浆网，线粒体主动摄取Ca2 能力降低，Ca2 复位延迟，见于：①ATP不足，影响钙泵功能;②钙泵ATP酶活性降低;③肌浆网对Ca2 摄取力明显降低;④钙超负荷。

(2)肌球-肌动蛋白集合体解离障碍：心肌舒张首先需解除横桥，即在ATP参与下，Ca2 脱离形成肌球蛋白-ATP和肌动蛋白，当①Ca2 复位延迟;②肌钙蛋白与Ca2 亲和力增加;③ATP缺乏时，解离障碍，导致舒张功能障碍。

(3)心室舒张负荷降低：正常人决定心室舒张负荷的因素有心室收缩过程中几何形态的改变，容积缩小及心脏射血晚期阻力等，几何形态缩小愈明显，形成的舒张势能越大，舒张越完全，反之亦然，射血晚期阻抗增大心肌压力增高，阻碍心脏舒张。

(4)心肌受损程度不一：使心肌弛缓在时间，空间上表现不均一，局部舒张功能不协调，心脏舒张功能降低。

2.心室顺应性降低 心室顺应性是指心室在单位压力变化下所引起的容积改变，心室顺应性舒张开始于快速充盈期末，止于下一心动周期初，是一被动过程，心室的僵硬度是指单位容积变化下能引起的压力改变，常用心室舒张末期压力-容积曲线表示，心室顺应性与心室僵硬度互为倒数，导致心室顺应性下降的因素有：

(1)心包因素：包括缩窄性心包炎及心包积液。

(2)心内膜因素：各种原因引起心内膜增生，纤维化，均可影响心脏舒张功能，如心内膜纤维化症和嗜酸细胞增生性心内膜炎等。

(3)心内因素：增生(如高血压)，异常物质沉积和浸润(如淀粉样物质和铁沉积浸润等)，炎性细胞浸润等导致心室重量增加或心肌肥大，心肌水肿，心肌僵硬度增加。

1.症状

单纯或早期舒张性心力衰竭可能仅表现为肺淤血症状如静息或劳力性呼吸困难，合并收缩性心力衰竭或持久性舒张性心力衰竭患者均可出现心力衰竭的症状，既有呼吸困难，气急等左心衰竭症状，又有腹胀，尿少及双下肢水肿等右心衰竭表现，后者是由于有心室舒张功能障碍和交感神经系统，肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加，导致水钠潴留，进一步加重肺循环淤血和呈现体循环淤血的表现，舒张性心力衰竭症状酷似收缩性心力衰竭症状，二者出现的几率相似，有时在临床上较难鉴别。

2.体征

单纯或早期舒张性心力衰竭的特征性体征并不多，双肺呼吸音可减弱，闻及肺部水泡音;心浊音界常无扩大，可闻及舒张期奔马律，但它们往往与原发心脏病体征并存，如高血压心脏病所致的舒张性心力衰竭可有心尖搏动增强，心尖部可闻及收缩期杂音，主动脉瓣第二音亢进;梗阻性肥厚型心肌病可在胸骨左缘第四肋间闻及较粗糙的收缩期杂音;主动脉瓣狭窄可在主动脉瓣第一听诊区闻及较响的收缩期杂音;缺血性心脏病可能伴有心尖部第一心音低钝，病理性第三心音等，合并存在收缩性心力衰竭或持久性舒张性心力衰竭，其体征与典型的充血性心力衰竭无异，主要是左，右心衰竭体征加原发心脏病体征，仔细体检便可发现。

(一)治疗

左心室舒张功能衰竭的治疗应从预防和纠正左心室舒张功能不全开始，根据病因和发病机制采取有效措施，防止左心室舒张功能不全的进展。

1.一般治疗

预防和控制危险因素如治疗高血压、降血糖、调整血脂、保持正常体重;避免过度劳累和精神刺激等;预防和治疗感染，特别是呼吸道感染;如有水钠潴留征象，则应限制钠盐摄入等。

2.药物治疗

(1)ACE抑制剂：主要作用为抑制血管紧张素Ⅱ的形成，降低过高的交感神经活动，降低心脏后负荷，同时还能减少醛固酮的分泌，降低室壁的应力和硬度，使心肌肥厚逆转，增加心室舒张期顺应性。理论上，ACE抑制剂有望成为治疗心脏舒张功能异常的理想药物之一,但目前尚未见ACE抑制剂治疗舒张性心力衰竭的大规模临床试验。

(2)洋地黄类强心剂：以往认为洋地黄的主要作用是抑制细胞膜的Na+-K+泵，使细胞内Na+增多，与Ca2 竞争向外运动，其结果使细胞内Ca2 增多，心肌收缩力增强。原发性舒张功能障碍的患者往往收缩功能无显著异常，且常有细胞内 Ca2 超载现象，故洋地黄类药物不能改善舒张功能。最近发表的DIG试验结果证实，左心室收缩功能正常或接近正常而有心力衰竭临床表现的患者应用洋地黄，其结果与收缩功能受损的心力衰竭患者相似，即与对照组相比，洋地黄组的总病死率无显著差异，但再入院率及心功能恶化显著减少。

(3)利尿药：利尿药通过利尿能减轻水钠潴留，减少循环血量，降低肺及体循环静脉压力，改善心力衰竭症状。当舒张性心力衰竭为代偿期时,左心房及肺静脉压增高虽为舒张功能障碍的结果，但同时也是其重要的代偿机制，以缓解因心室舒张期充盈不足和(或)障碍所致的舒张期末容积不足和心排血量的减少，从而保证全身各组织的基本血液供应。如此时盲目或大量使用利尿药，可能加重业已存在的舒张功能不全，使其由代偿转为失代偿。可见，利尿药对代偿期舒张性心力衰竭患者似无特殊益处。当舒张性心力衰竭患者出现明显充血性心力衰竭的临床表现并可发生肺水肿时，利尿药则可通过减少部分血容量使症状得以缓解。

(4)血管扩张药：由于静脉血管扩张药能扩张静脉，使回心血量及左室舒张期末容积减少，故对代偿期舒张性心力衰竭可能进一步降低心排血量;而对容量负荷显著增加的失代偿期患者，可减轻肺循环、体循环压力，缓解充血症状。动脉血管扩张药能有效降低心脏后负荷，对伴周围血管阻力增加如高血压心脏病患者的心室舒张功能改善可能有效，但对左心室流出道梗阻的肥厚型心肌病患者可能加重梗阻，使心排血量进一步减少。因此，静脉扩张剂不宜用于代偿期舒张性心力衰竭的治疗，而动脉扩张剂则应避免用于左心室流出道梗阻的肥厚型心肌病。

(5)钙拮抗药：除硝苯地平、维拉帕米(异搏定)、地尔硫卓外，目前用于临床的还有尼群地平及非洛地平等。钙拮抗剂作用机制：①Ca2 通道阻滞作用：减轻心舒张期细胞内Ca2 超负荷，加速舒张期Ca2 复位，改善主动舒缓。②负性频率作用：心率减慢可减少心肌耗氧量，改善心肌血供，增加舒张期充盈时间。③负性肌力作用：可减轻心脏收缩期过度收缩所致的几何构型异常，增加心肌舒缩活动协调性。④外周血管及冠状动脉扩张作用：可减轻心脏前、后负荷及增加心肌供血，恢复心肌细胞对Ca2 的良性运转，加强心肌去收缩活动。故钙拮抗药能改善或治疗心室舒张功能异常。但梗阻性肥厚型心肌病患者在选择钙拮抗药时，亦应注意强烈外周血管扩张可能加重梗阻。

(6)β受体阻滞药：此类药物具有降低心率和负性肌力作用。对左心室舒张功能障碍有益的机制可能是：①降低心率可使舒张期延长，改善左心室充盈，增加舒张期末容积。②负性肌力作用可降低耗氧量，改善心肌缺血及心肌活动的异常非均一性。③抑制交感神经的血管收缩作用，降低心脏后负荷。④能阻止通过儿茶酚胺引起的心肌损害和灶性坏死。临床研究证明，此类药物可使左心室容积-压力曲线下移，具有改善左心室舒张功能的作用。

(7)抑制心肌收缩的药物：如丙吡胺具有较强的负性肌力作用，可用于流出道梗阻的肥厚型心肌病。实验研究发现，此药缩短射血时间，增加心排血量，降低左室舒张期末压。多数患者长期服用此药有效。丙吡胺的另一个作用是抗心律失常，而严重肥厚型心肌病患者，尤其静息时有流出道梗阻者，常有心律失常，此时用丙吡胺可达到一举两得的效果。

(8)纠正心律失常：心动过速主要缩短舒张期，故导致左心室舒张充盈时间不足，可加重左心室舒张功能障碍。因此，心动过速时控制心率是非常重要的。心房收缩对心室的补充充盈具有重要意义，尤其当左心室舒张功能障碍时更加重要，故纠正房性心律失常，尤其是转复心房颤动，可改善左心室的舒张功能。

(9)其他药物：①钙敏感性药物匹莫苯(Pimobedan)：此药具有强心、扩血管作用，可用于治疗左心室舒张功能障碍。②心房利钠肽：具有排钠利尿和血管扩张作用，促进心肌早期舒张作用。③血管紧张素受体拮抗药：可在受体水平上拮抗血管紧张素Ⅱ的作用，故具有同ACE抑制剂相似的心血管作用，能改善左心室舒张功能。目前已应用于临床的有氯沙坦等。

3.手术治疗 对于瓣膜性心脏病与缩窄性心包疾病，可分别行球囊扩张术、瓣膜置换术或心包剥离术。梗阻性肥厚型心肌病患者可通过切除肥厚心肌使舒张功能得到改善;或用心室双腔起搏，通过改变心室电激动顺序，减轻左心室流出道梗阻，进而改善左心室舒张功能。冠状动脉搭桥术可减轻心肌缺血，改善患者的舒张功能，对造成心脏舒缩协调性明显异常的室壁瘤亦可考虑手术切除。

(二)预后

单纯舒张性心力衰竭，年病死率为5%～12%，明显低于收缩性心力衰竭患者(年病死率为15%～30%)。舒张性心力衰竭反复发生肺水肿者预后差，年龄较大的患者病死率较高。由于瓣膜疾病如主动脉狭窄或关闭不全引起的舒张性心力衰竭，虽然左心室收缩功能正常，但如果不手术，病死率较高。

对舒张功能不全性心力衰竭的研究起步较晚，目前还远不及收缩功能不全性心力衰竭研究那么深入、广泛。但这是一个不容忽视的问题，因此有必要制定统一的诊断标准，并运用统一标准进行前瞻性研究及流行病学调查.进行随机的临床试验以制定合理的治疗方案，积极预防和控制危险因素，如高血压、冠心病、糖尿病和肥胖等。对特效疗法的研究应着眼于逆转导致心肌肥厚的因素(如药物治疗逆转左心室肥厚或基因治疗家族性肥厚型心肌病)，以改善舒张性心力衰竭的预后。

左室舒张功能障碍常早于收缩功能障碍，从这一点看，及早采取保护心肌的措施是有益的，早期诊断和治疗舒张衰竭有重要临床意义。

诊断

下列标准可供参考：①临床存在导致左心室舒张功能异常的病因，如高血压，冠心病，糖尿病，肥厚型心肌病，主动脉瓣狭窄，心内膜弹力纤维增生症等，②患者有静息或劳力性呼吸困难，③体检和X线检查显示肺淤血而心脏不扩大，④超声心动图异常，目前常用E/A比值大于l来判断左心室舒张功能障碍，但舒张功能严重障碍时可出现E/A比值伪正常化，其他超声心动图表现有左心房扩大和左心室肥厚，但左心室内径不大，且左心室收缩功能正常或接近正常，⑤排除其他可导致呼吸困难(如合并二尖瓣反流)的病变，⑥必要时可进行诊断性治疗，如传统抗心力衰竭治疗效果不佳而使用钙拮抗药或β受体阻滞药有效，可进一步提示为单纯舒张性心力衰竭。

鉴别诊断

本病应与收缩性心力衰竭，慢性肺部疾病相鉴别。

1.收缩性心力衰竭 亦可有静息或劳力性呼吸困难，但它常有体循环淤血症状和体征，心脏房室腔明显扩大，心壁多变薄，射血分值<50%，传统抗心力衰竭治疗有效。

2.慢性肺部疾病 慢性阻塞性肺气肿，弥散性肺纤维化，尘肺等均可有呼吸困难症状，但这些疾病既往常有呼吸系统疾病病史，后期可有右心系统改变，而左心室多无异常。

舒张性心力衰竭的并发症与收缩性心力衰竭并发症相近似，也可并发心律失常，肺部感染，肝功能不全，肾功能不全，水与电解质紊乱等。