炭疽

炭疽(anthrax)是炭疽杆菌(Bacillus anthracis)引起的人畜共患的急性传染病，炭疽主要为食草动物(牛、羊、马等)的传染病，人接触患炭疽的动物后，可以受染而患病。主要表现为皮肤炭疽(cutaneous anthrax)，其次为肺炭疽(pulmonary anthrax)和肠炭疽(intestinal anthrax)。可以继发炭疽杆菌菌血症(B.anthracemia)及炭疽杆菌脑膜炎(anthrax bacillus meningitis)，病死率较高。由于经济的发展和卫生条件的改善，自然发生的炭疽病例已有明显降低，而将炭疽杆菌制成生物武器，用于恐怖活动却时有发生。

2001年9月22日至11月28日美国发生多起生物恐怖性炭疽事件，患病23例，其中皮肤炭疽12例，吸入性炭疽(inhalation anthrax)11例，死亡5例，均为吸入性炭疽者。

炭疽对机体的损害主要是感染组织或器官的出血性浸润，坏死和严重水肿，并同时引起全身毒血症状。

由于炭疽病传染性强，病亡率高，因此已成为世界各国政府和人民十分关注的传染病。

(一)发病原因

炭疽杆菌是革兰阳性的粗大杆菌，两端平切，排列如竹节，长约3～10μm，宽约1～3μm无鞭毛，不能运动，在人体内有荚膜，在体外不适宜条件下形成芽孢，在活体和尸体内不形成芽孢，本菌繁殖体的抵抗力同一般细菌，但芽孢抵抗力很强，在外界土壤及草原上可存活数十年，在皮毛制品中可生活90年，混于灭菌细砂管中可长期保存，煮沸40min，140℃干热3h，高压蒸气10min，20%漂白粉和石灰乳浸泡2天，5%碳酸5天以上才能将其杀灭，炭疽杆菌至少有4种抗原：①荚膜多肽抗原，与毒力有关，也能抗吞噬作用，失去此抗原毒力即消失，相应抗体无保护作用，②菌体多糖抗原，与毒力无关，耐热，耐腐败，能与特异血清发生沉淀，有一定诊断价值，③芽孢抗原，是特异的免疫原性抗原，在血清学上有诊断价值，④保护性抗原(菌体蛋白抗原)，是本菌在生长过程中产生的一种细胞外抗原成分，为蛋白质，有抗吞噬作用和很强的免疫原性，并有使组织水肿及出血的作用，注射给动物后可起保护作用，炭疽杆菌产生的毒素含有保护性抗原，水肿因子及致死因子3种物质，单独水肿因子或单独致死因子对动物无害，但保护性抗原加水肿因子或致死因子则可分别引起水肿或动物死亡，3种成分混合注射可出现炭疽典型中毒症状。

(二)发病机制

当人体抵抗力因某种因素如营养不良，并发慢性疾病而降低时，芽孢侵入皮肤伤口，呼吸道或消化道进行繁殖生长，产生毒素而致病，如人体健康，芽孢量或毒力低则不发病，呈隐性感染，如保护性抗原或荚膜保护病原体不被吞噬，或被吞噬而未杀死，相反可由吞噬细胞带至局部淋巴结，繁殖后再侵入血循环形成败血症，炭疽毒素的两种蛋白成分增加宿主对感染的敏感性并抑制多形核中性粒细胞功能及抑制宿主抵抗力，病原体的致病取决于细胞外毒素和胞膜多肽，尤其毒素直接损伤微血管内皮细胞，引起血管通透性增加，有效血容量减少，微循环灌注量减少，血液呈高凝状态，出现DIC和感染性休克，外毒素和胞膜多肽亦起协同作用，此外病原体本身可堵塞毛细血管，使组织缺氧，在微循环内形成血栓，本病主要的病理变化为各脏器，组织的出血性浸润，坏死和水肿，皮肤炭疽呈痈样，周围组织坏死，皮下组织严重出现血性炎症和间质水肿，肺除不同程度的水肿和出血外，有毛细血管内血栓形成，纵隔呈急性炎症，高度胶冻样水肿和出血，支气管和纵隔淋巴结肿胀，充血和出血，可见大量病原菌，肠炭疽的病变主要在回盲部，表现痈样病灶和出血性浸润，脑膜受累表现为极度充血，水肿，蛛网膜下腔可有炎症细胞浸润和大量菌体。

本病潜伏期一般为3～5天，短者12h，长者可达12个月。

1.皮肤炭疽(cutaneous anthrax) 此型最多见，约占炭疽病例的95%以上，多发生于暴露的皮肤，如面，颈，肩，手和脚等处。

(1)局部症状：

皮疹：开始为斑疹和出血疹，第2日呈疱疹，肿胀区扩大，组织硬而肿胀。

坏死结痂：3天后病灶中心出血性坏死，周围有成群小水疱;第5～7天，坏死区溃破成溃疡，血性渗出物逐渐结成炭黑色干痂，痂下有肉芽组织生成，此即炭疽痈，黑痂坏死区的直径约为1～5cm，周围肿胀区可达5～20cm，局部疼痛与压痛不显著，有轻度瘙痒，继后肿胀逐渐消退，黑痂在1～2周脱落，留下肉芽组织形成疤痕，淋巴结肿大，感染域局部的淋巴结可肿大伴压痛。

(2)全身症状：发病1～2天后出现全身反应，有发热，不适，肌痛，头痛，少数病人表现为严重的毒血症和组织疏松处的大片皮肤水肿，常见于眼脸，颈，手和大腿内侧等，而局部无疱疹等皮肤病变，此发展成感染性休克时，称为“恶性水肿(malignant edema)， 病死率较高，肺炭疽(pulmonary anthrax) 多为原发性，也可继发于皮肤炭疽，常急起干咳，低热，乏力与心前区压迫感，经2～4天后症状加重，出现寒颤，高热，咳嗽加重，痰呈血性，同时伴胸痛，呼吸困难，发绀和大汗，有时颈，胸部出现皮下气肿，肺部仅可闻及少量湿啰音，与肺部的严重症状不相称，还可伴胸腔积液征。

2.肠炭疽(intestinal anthrax) 有急性胃肠炎型或急腹症型。

(1)急性胃肠炎型：突发恶心，腹痛，腹泻，呕吐，大便一般无血液，伴全身发热，多数病人于数日内恢复。

(2)急腹症型：全身中毒症状严重，有寒战，高热，持续性呕吐，腹泻，排血水样便，剧烈腹痛，腹胀，腹部有压痛和反跳痛，可有腹水体征。

3.口咽部感染 当口咽部感染炭疽时出现严重的咽喉部疼痛，颈部明显水肿，局部淋巴结肿大，水肿可压迫食管引起吞咽因难，压迫气道可出现呼吸困难。

4.炭疽杆菌脑膜炎(anthrax bacillus meningitis) 多继发于其他组织器官的炭疽，通过血行传播，原发性较少，起病急骤，寒战，高热，剧烈头痛，频繁呕吐，神志障碍，抽搐和严重脑水肿等表现。

5.炭疽杆菌菌血症(B.anthracemia) 多继发于肺炭疽，肠炭疽，亦可发生于严重的皮肤感染之后，但较少见，表现为全身脓毒症：高热，嗜睡，昏迷，出血等。

(一)治疗

1.病原治疗

(1)严密隔离：炭疽病传染性很强，接触病人须穿隔离衣，戴口罩和橡皮手套。病灶渗出物及换药敷料、肠炭疽者的呕吐物和排泄物以及肺炭疽者的痰液等，均需焚毁，或消毒后再排放。

(2)抗生素治疗：根据病情单独使用或两种以上抗生素联合应用，静脉给药。首选青霉素类，庆大霉素、环丙沙星、多西环素、阿米卡星等对肠炭疽和肺炭疽有良好疗效。氯霉素可通过血脑屏障，可与青霉素等联合应用治疗炭疽脑膜炎。

病情稳定后，可改口服给药，可选氧氟沙星等。

(3)抗炭疽血清治疗：用于严重脓毒症者。抗炭疽血清是为异种动物接种抗炭杆菌抗原，产生免疫球蛋白后，精制提取而成，用前须做药物过敏试验。治疗第1天100ml，静滴或肌内注射，第2～3天30～50ml即可。

2.对症治疗

(1)脓毒症和恶性水肿者：可给予肾上腺皮质激素，缓解其中毒症状。常用氢化可的松100～300mg/d，或地塞米松10～20mg/d。

(2)炭疽脑膜炎者：可静脉注入甘露醇液250ml，每4小时1次，以减轻脑水肿，降低颅内压，防止脑疝形成。

(3)头痛、躁动者：应酌情给予镇静剂。

(4)循环衰竭者：应积极抗休克治疗。

(5)呕吐、腹泻、纳差者：应适当静脉补充营养液。

3.皮肤病灶的处理

用1∶2000高锰酸钾溶液清洗创口，局部涂敷青霉素软膏。禁忌搔抓、挤压和手术切开病灶皮肤，以免细菌进入血流，引起病变的扩散。

(二)预后

皮肤炭疽预后良好，在适当治疗下病死率<1%，若出现严重并发症，病死率可达15%～25%;肺炭疽常并发菌血症、休克和脑膜炎，可在呼吸衰竭后1～2天内死亡。虽经积极治疗，病死率仍高达80%～100%;肠炭疽易并发感染性休克，于起病后3～4天内死亡，病死率为25%～75%;炭疽菌血症的病死率高达90%以上，如及时诊治，有可能提高治愈率。

1.管理传染源

对可疑病人要隔离，尤其是肺炭疽患者要及时，就地隔离并报告，分泌物，排泄物及病人用过的敷料，剩余的食物，病室内垃圾，均应烧毁，尸体火化，对可疑病畜，死畜必须同样处理，来自疫区或从疫区运出的牲畜均要隔离5天，把住牧畜收购，调运，屠宰和畜产加工各环节的兽医监督关。

2.切断传播途径

对污染的皮毛原料应认真地消毒，后再加工，目前最好的有效消毒药有碘，含氯石灰(漂白粉)，氯胺，环氧乙烷及过氧乙酸等，废水也要定期消毒，废毛要集中处理，严禁乱扔，病死牲畜及其皮毛污染的场所都应消毒，皮毛畜产加工厂应设在村镇外面，下风向，远离水源，避开人畜集中和频繁来往，屠宰场要有兽医监督。

3.保护易感者

从事畜牧业和畜产加工厂的工人及诊治病畜的卫生人员都要熟知本病的预防方法，工作时要有保护工作服，帽，口罩等，严禁吸烟及进食，下班时要清洗，消毒更衣，皮肤受伤后立即用2%碘酊涂擦，密切接触者(尤与肺炭疽)及带菌者可用抗生素预防。

4.预防接种

我国使用的是“人用皮上划痕炭疽减毒活疫苗”，接种后2天可产生免疫力，可维持1年，在发生疫情时应进行应急接种，应用A16R株炭疽芽孢菌气雾免疫也是安全有效的，吸入量为1亿个菌/人次，血清阳转率为80%以上，最好的预防措施是在流行区接种动物。

诊断

1.流行病学资料

仔细询问接触史对临床诊断炭疽十分重要，重点询问病人的职业和新近有无接触病畜及畜产品的历史。

2.临床表现和体征

皮肤炭疽的特征性黑色焦痂，肺炭疽的出血性肺炎，肠炭疽的出血性肠炎，炭疽败血症的严重全身毒血症与出血倾向等。

3.实验室检查

确诊需用细菌涂片染色镜检.细菌培养以及动物接种等。

鉴别诊断

1.皮肤炭疽的鉴别 与痈，蜂窝织炎，丹毒等鉴别，该类感染病灶充血，疼痛，水肿较轻，很少有皮肤出血和皮肤炭黑色干痂;恙虫病，感染局部出现不痒的红色丘疹，水疱，破裂后形成小溃疡，1～2天后中央坏死结成黑色焦痂，但焦痂多在腋窝，腹股沟，会阴，肛门处，可伴全身浅表淋巴结肿大，肝脾肿大及全身性发疹，血清变形杆菌凝集反应阳性。

2.肺炭疽的鉴别 需与大叶性肺炎，肺鼠疫，钩端螺旋体病等鉴别。

3.肠炭疽的鉴别 同沙门菌肠炎，出血坏死性肠炎，肠套叠及急性腹膜炎等鉴别。

4.炭疽菌血症的鉴别 应同其他细菌引起的菌血症鉴别。

1.感染性休克和血管内弥漫性凝血(DIC)是炭疽毒素引发的，严重的全身性炎症反应，多见于肠炭疽，肺炭疽和炭疽杆菌脑膜炎。

2.全身脏器迁徒性炎症 肺炭疽常并发出血性肺炎，胸膜炎，心肌炎，出血性心包炎和脑膜炎等，病死率极高。