糖尿病伴发的葡萄膜炎

糖尿病是一种常见的疾病，与糖尿病相关的葡萄膜炎大致上有以下4种情况：①与糖尿病本身相关的葡萄膜炎，此主要表现为前葡萄膜炎;②感染性葡萄膜炎(眼内炎);③伴有一些特定的葡萄膜炎类型;④内眼手术后的感染性眼内炎或无菌性眼内炎。

(一)发病原因

糖尿病。

(二)发病机制

有关糖尿病伴发葡萄膜炎的发病机制目前尚不清楚，有人认为糖尿病时出现的所谓炎症反应可能是缺血所致，并不是真正的葡萄膜炎，但临床上发现，糖尿病伴发的葡萄膜炎反复发作，对糖皮质激素滴眼剂有很好的反应，这些都提示它确是一种炎症性疾病，有限的HLA抗原分型研究尚不能肯定二者有共同的发病遗传背景，糖尿病患者由于对各种感染的抵抗力下降，因此易于发生细菌感染。

糖尿病伴发的葡萄膜炎可以表现为特发型，也可表现为某些特定的类型，如Vogt-小柳原田病，Behcet病等，但有关糖尿病与这些特定葡萄膜炎类型是偶然的巧合还是有内在的联系，目前尚不清楚，在糖尿病伴发的葡萄膜炎中，葡萄膜炎发病往往在糖尿病发生之后。

初次发病多呈急性前葡萄膜炎，发病突然，出现眼痛，畏光和流泪，检查发现有睫状充血，大量细小尘状KP，前房闪辉(+～++)，前房炎症细胞(++～++++)，少数患者出现前房内大量纤维素性渗出，甚至前房积脓，此种急性炎症反应经过适当治疗后可迅速消退，但多数患者反复发作，表现为急性复发性前葡萄膜炎或慢性复发性前葡萄膜炎，一些患者最终发生虹膜后粘连，虹膜新生血管，并发性白内障，继发性青光眼等并发症和后遗症，但也有一些患者一开始即表现为慢性前葡萄膜炎，无明显的睫状充血，仅有轻度的虹膜炎或虹膜睫状体炎，糖尿病也可引起或伴有后葡萄膜炎，中间葡萄膜炎和全葡萄膜炎。

糖尿病患者易发生败血症转移性病灶，Cheng等对23例患者分析发现，14例(60.8%)出现葡萄膜炎或眼内炎。

糖尿病患者易发生白内障，糖尿病性视网膜病变和虹膜红变病，对这些患者施行白内障摘除联合人工晶状体植入术应特别慎重，因为术后易发生纤维素性渗出，虹膜红变加重和新生血管性青光眼，Hykin等对伴有虹膜红变的13只眼进行了白内障摘除及人工晶状体植入术，发现术后在无增殖性视网膜病变的8只眼中，5只眼发生了纤维素性渗出，在有糖尿病增殖性玻璃体视网膜病变的患者发生的葡萄膜炎更为严重，但多数患者的炎症可用局部糖皮质激素滴眼剂点眼的方法获得控制，还发现有虹膜红变和增殖性糖尿病性视网膜病变患者的视力预后较差，为了提高术后效果，术前应尽可能进行全视网膜光凝。

(一)治疗

糖尿病应在内分泌专家的指导下进行规范用药治疗，葡萄膜炎的治疗则应根据炎症类型、严重程度、伴有血糖升高的程度等方面来确定。

1.前葡萄膜炎的治疗 前葡萄膜炎主要使用糖皮质激素、睫状肌麻痹剂和非甾体消炎药治疗。对于严重前葡萄膜炎(如出现前房积脓)的患者，可每15min点眼1次，连续4次后，改为每小时1次，一般2～3天后炎症即明显减轻，然后根据临床表现逐渐降低点眼频度。一般而言，糖皮质激素滴眼剂点眼治疗对血糖影响不大。

睫状肌麻痹药在临床上多选用后马托品，这是因为它不但有很好的睫状肌麻痹作用，还可使瞳孔处于不断运动状态，能有效地预防虹膜后粘连的发生。但对于有前房积脓或有大量前房内纤维素性渗出的患者，可使用阿托品眼膏，1～2次/d，待炎症控制后，改为2%后马托品眼膏点眼;或开始即用后马托品眼膏， 1～3次/d，随着炎症的减轻改为每天1次或隔天1次;对于新发生的虹膜后粘连可结膜下注射散瞳合剂(1%阿托品、1%可卡因和0.1%肾上腺素等量混合液)0.1～0.2ml，以期消除此种后粘连。但对于陈旧性虹膜后粘连，注射散瞳合剂已无明显效果。

非甾体消炎药滴眼剂可用于治疗糖尿病所伴有的前葡萄膜炎，通常与糖皮质激素滴眼剂联合应用。在炎症轻微时可单独使用非甾体消炎药。

值得提出的是，正确判断患者有无前房的活动性炎症对治疗至关重要。糖尿病患者的血-房水屏障功能较正常人差，不少患者有轻度的前房闪辉，这些患者的葡萄膜炎所致的血-房水屏障功能通常较正常人恢复慢，因此，患者出现前房闪辉并不代表患者即有活动性前葡萄膜炎，只有在房水出现炎症细胞时，始能认为仍有活动性炎症。

2.后、中间和全葡萄膜炎的治疗 全身糖皮质激素的应用应非常慎重，主要是因为它可使糖尿病加重。

在血糖控制良好的情况下，可给予糖皮质激素口服治疗，但一般剂量不宜过大，如泼尼松通常不超过30～40mg/d;对于血糖明显升高且伴有顽固性葡萄膜炎者，宜选用苯丁酸氮芥、环磷酰胺、硫唑嘌呤等。由于糖尿病患者易出现肾脏损害，这些免疫抑制剂也易引起肾功能和其他系统的副作用，在治疗中应注意使用比正常人小的剂量，并应密切随访、观察和进行有关实验室检查，以避免出现严重的毒副作用。由于环孢素、FK506具有升高血糖并且可引起酮症酸中毒等副作用，所以对这些患者不宜使用这些药物。

3.合并特定类型葡萄膜炎的治疗 对合并特定类型的葡萄膜炎，治疗时既要考虑到糖尿病，又要考虑到合并葡萄膜炎的特点，如合并的Vogt-小柳原田病，本身需使用大剂量糖皮质激素长期治疗，但患者的糖尿病限制了糖皮质激素的应用。因此，应使用其他免疫抑制剂。对这些患者，糖皮质激素不是绝对不能使用，在最初发病的患者也可于糖尿病控制的情况下，试用小于常规剂量的糖皮质激素进行治疗;对于合并眼弓形虫病者，则需给予有效的抗弓形虫药物。

4.并发症的治疗 由视网膜缺血所致的虹膜红变应进行视网膜光凝治疗，如系葡萄膜炎引起者应积极抗炎治疗;继发性青光眼应给予抗青光眼药物治疗;继发于瞳孔闭锁者，应行激光虹膜切开术;并发性白内障应在炎症完全控制后进行手术治疗。

(二)预后

糖尿病合并葡萄膜炎的预后与治疗是否正确有密切的关系。早期及时正确的治疗往往能避免并发性白内障、继发性青光眼等并发症的发生，预后较好。但如果治疗不当，患者发生了并发性白内障、炎症性或激素性青光眼，则使治疗复杂化。虽然现代白内障摘除手术和抗青光眼手术的技巧和仪器设备已日趋完善，但由于患者对感染的易感性、对损伤的高反应性，使得手术成功率低于正常人。因此，对于这些患者应给予及时和正确的治疗，尽可能预防并发症的发生，以改善患者的预后。

积极控制糖尿病病情。

根据裂隙灯显微镜检查，葡萄膜炎的诊断并不困难，但值得注意的是在遇到葡萄膜炎患者时，应询问有无糖尿病等全身病史，一些轻微的糖尿病患者在出现葡萄膜炎 时并不知道自己患有糖尿病，及早发现糖尿病对患者的治疗是非常有益的，值得说明的是，糖尿病伴发的葡萄膜炎多发生于中年人和老年人，所以对发生于中年或老 年人的葡萄膜炎，尤其是急性前葡萄膜炎，应想到糖尿病所致葡萄膜炎的可能性，并进行有关方面的检查，以确定或排除此种类型的葡萄膜炎。

与普通前葡膜炎相鉴别是该病与糖尿病病情密切相关。

可有虹膜后粘连，虹膜新生血管，并发性白内障，继发性青光眼等并发症。