铜绿色假单胞菌脑膜炎

铜绿色假单胞菌是假单胞菌属中的主要种别，也是临床上引起各种感染的主要致病菌，在所有的医源性感染中占5%～15%，铜绿色假单胞菌在自然界分布广泛，为土壤中存在的最常见细菌之一，正常人的皮肤，肠道和呼吸道等处都有本菌存在。铜绿色假单胞菌为机会致病菌，是医院内感染的主要病原菌之一，铜绿色假单胞菌脑膜炎常发生于开放性颅脑损伤，脑外科手术后，或因腰椎穿刺、腰麻等消毒不严或器械污染所引起：大面积烧伤患者的创面感染，有严重基础疾病如肿瘤，血液病，免疫缺陷病、糖尿病等，以及使用抗生素，肾上腺皮质激素等药物和留置体内导管如心导管、导尿管等，均可引起铜绿色假单胞菌败血症，继而引起脑膜炎。

(一)发病原因

铜绿色假单胞菌在琼脂平板上或感染伤口处均可形成绿色脓液，无芽孢的革兰阴性菌，形态不一，成对排列或短链状，虽为需氧菌，也可在厌氧条件下生长，最适合的生长温度为35℃，在42℃时仍能生长，据此可与荧光假单胞菌等进行鉴别，本菌对营养要求不高，生长中常伴发葡萄气味，是三甲胺所散发。

菌体O抗原有两种成分，一种为内毒素蛋白，是一种保护性抗原，另一种为脂多糖，具有型特异性，根据其结构可将铜绿色假单胞菌分成12个血清型，此外还可依噬菌体或绿脓菌素进行分型。

铜绿色假单胞菌对外界抵抗力较强，在潮湿处能长期生存，对紫外线不敏感，能耐受多种消毒剂，并对许多种抗生素有耐药，在湿热55℃ 1h方能被灭活。

(二)发病机制

铜绿色假单胞菌的内毒素可引起发热，休克及急性呼吸窘迫综合征等，外毒素A则为一种动物死亡的致死因子，可裂解烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD)中烟酰胺部分催化腺苷二磷酸核糖与EF-2的共价结合，导致核糖体密码移动过程的阻断，从而阻止细胞蛋白合成，使组织坏死，造成局部或全身疾病过程，机体对铜绿色假单胞菌的免疫主要是体液免疫，特异性抗体以IgG和IgM为主，其中以IgM作用最强，IgG，IgM，补体，备解素等协助中粒细胞和单核-巨噬细胞，吞噬和杀灭铜绿色假单胞菌，故不易致病，但若改变或损伤宿主正常防御功能，或免疫功能缺陷，在医院环境中常可从带菌发展为感染，铜绿色假单胞菌脑膜炎的病理变化，早期软脑膜及大脑浅表血管充血，扩张，炎症沿蛛网膜下隙扩展，大量脓性渗出物覆盖于脑表面，常沉积于脑沟及脑基底部脑池等处，亦可见于脑室内，脑脊液颜色则为草绿色，随着炎症的扩展，浅表软脑膜和室管膜均因纤维蛋白渗出物覆盖而成颗粒状，病程后期则因脑膜粘连引起脑脊液吸收及循环障碍，导致交通性或非交通性积水。

当伴有败血症时，患者出现高热，畏寒，寒战，伴有头痛，食欲减退及神志淡漠等毒性症状，精神症状常见，表现激动，精神错乱，发热，发热常呈弛张或稽留热，常伴有休克，皮肤出现坏疽性深脓胞为其特征性表现，周围环以红斑，皮疹出现后48～72h，中心呈灰黑色坏疽或有溃疡，患者高热不退及毒血症持续，中枢神经系统症状加重，出现脑膜刺激征，因颅内压增高，呕吐频繁，血压可增高而脉搏减慢，感染性休克和昏迷发病率高，在不伴有败血症时，特别是在免疫缺陷者或肿瘤患者中，起病缓慢，有时可隐匿起病，缺乏系统的症状及体征。

(一)治疗

采用头孢他啶，其抗菌谱广，抗菌作用强，对多种β-内酰胺酶稳定，对铜绿色假单胞菌具有高度抗菌活性，其MIC90为2～4mg/L，是目前临床用的头孢菌素中抗菌活性最强者，其次为头孢哌酮。本品与妥布霉素或阿米卡星联合应用对多重耐药的铜绿色假单胞菌有明显协同作用，协同率达93%。哌拉西林对铜绿色假单胞菌的抗菌作用强，且部分能透过血-脑屏障。环丙沙星MIC90为0.5～1mg/L，静脉给药有一定量的药物进入脑脊液。头孢他啶4～6g/d，分2次或3次静脉给药，头孢哌酮4～6g/d，分2次或3次静脉给药，最大剂量可用至8g/d。妥布霉素1.5mg/(kg•d)，1次/8h，肌内注射或静脉给药，每天总量不超过5mg/kg.阿米卡星15mg/(kg•d)，分2次肌内注射或静脉滴注。庆大霉素剂量为4～6mg/(kg•d)，1次/8h，肌内注射或静脉滴注。氨基糖苷类抗生素不易透过血-脑屏障，脑膜有炎症时，脑脊液内药物浓度虽可增加，但仍达不到治疗浓度，故应加用鞘内注射或脑室内注射。庆大霉素鞘内注射剂量为5～10mg(5000～10000U)/次，小儿1～5mg/次。阿米卡星为5～10mg/次。注射时以脑脊液边稀释边注入。应用氨基糖苷类抗生素时，应注意定期检查肾功能。

(二)预后

与其他细菌性脑膜炎相似，但病势凶险，病死率可高达80%左右。

铜绿色假单胞菌广泛存在于自然界，又易污染药品，器材等，可通过多种传播途径成为医源性感染的病原菌，因此，必须严格执行消毒隔离制度，防止医院内交叉感染，菌苗预防仍在研究中，其确切效果尚在进一步观察。

应及时做血培养和脑脊液常规，涂片及培养，尽早明确病原菌和进行相应的抗生素治疗和对症治疗。

临床上需注意与肠道革兰阴性杆菌脑膜炎相鉴别。

并发颅压增高，感染性休克，昏迷。