小儿变形性肌张力障碍

变形性肌张力障碍即特发性扭转性肌张力不全(idiopathic torsion myodystonia)，曾称为变形性肌张力不全，是一组较常见的锥体外系疾病，其特点是在开始主动运动时，主动肌和拮抗肌同时发生持续性不自主收缩，呈现特殊的扭转姿势或体位。本病的异常运动主要以局部肌张力不全开始，逐渐发展为全身性肌张力不全。由于本病起病年龄较早，近来多称本病为早发性扭转性肌张力不全(early-onset torsion myodystonia)，遗传方式是常染色体显性遗传。

(一)发病原因

本症为遗传性疾病，主要为常染色体显性遗传，病因不明。

(二)发病机制

1.锥体外系生理解剖功能

锥体外系结构非常复杂，广义地讲，除锥体系外，所有与运动有关的中枢神经结构都可属于锥体外系，锥体外系包括基底节，黑质，红核，丘脑底核，小脑齿状核和脑干网状结构等，其中主要的结构是基底节，基底节包括尾状核和豆状核两部分，豆状核分为外侧部的壳核和内侧部的苍白球，尾状核和壳核合称纹状体，锥体外系是多神经元结构，其传导通路形成一个大的循环圈，在循环圈中兴奋性介质为乙酰胆碱，抑制性介质为多巴胺，它保证锥体系统启动的主动运动更精细准确和稳定。

2.病理及发病机制

锥体外系病变所产生的症状有两类：肌张力异常和不自主运动，肌张力异常可为增强，减弱及游走性增强和减弱;不自主运动包括震颤，舞蹈，手足徐动，肌张力不全，肌阵挛，扭转痉挛和抽搐，锥体外系的症状一般在睡眠时消失，精神紧张或情绪激动时加重。

一般认为本病是基底节病变，但尚缺乏解剖学证明，神经生化检查可见脑的神经递质分布异常，显性遗传型可见血浆中多巴胺-β-羟化酶活动增高，电生理检查证明主动肌和拮抗肌长时间异常收缩，病的晚期可见REM睡眠减少，Ⅱ期睡眠时脑电图纺锤电压增高，近来发现有的病例黑质纹状体对多巴的摄取减低。

3.遗传方式

遗传性肌张力不全的遗传方式各不相同，各有其临床特点，常染色体显性遗传性肌张力不全，伴不同程度的外显率，以往认为只见于犹太人，现认为可见于各民族，显性遗传的缺陷基因位于9号染色体长臂上(9q34)，有明显的基因组印记(genomic imprinting)和遗传早现(anticipation)现象，常染色体隐性遗传的肌张力不全见于各民族，起病年龄较晚，病情进展较慢，X连锁隐性遗传见于菲律宾，以下重点讨论显性遗传的肌张力不全。

遗传性肌张力不全为慢性进行性疾病，各例之间症状的轻重差别很大，起病年龄因遗传型而不同，显性型6～14岁起病(范围1～40岁);隐性型起病年龄平均为10岁，亦见于其他年龄;X连锁遗传型多在25～45岁起病。

扭转性肌张力不全的早期症状多以某一限局部位的肌张力不全症状开始，表现为主动肌和拮抗肌同时持续性收缩，从而引起运动障碍，并使受累部位固定于特殊的体位或姿势，显性型者，早期多表现为身体中轴肌肉的异常姿势，特别是斜颈，也有的以躯干或骨盆肌的扭曲姿势为主要特征，隐性遗传型者多以一侧下肢的步态异常或手的姿势异常为首发表现，走路时呈内翻足体位，书写时有困难，早期的异常体位或姿势呈间歇性或阵发性，因自主动作而诱发，情绪激动或焦虑时加重，入睡后症状消失，随着病情进展，异常姿势频繁出现，甚至持续发生而不缓解，入睡时也不消失，早期的限局性症状逐渐发展至另一侧，并成为包括躯干和四肢在内的全身性肌张力不全，严重的痉挛性斜颈时头部强力旋转和倾斜;躯干肌受累时有颈向后背，躯干沿脊柱长轴扭转，扭转动作是由于主动肌和拮抗肌的持久的，不平衡的收缩所致，久之可致肢体变形，严重地妨碍自主运动，有的病情较轻，进展缓慢或停止进展，可能只有步态异常，或只有痉挛性斜颈，或只有书写痉挛，有时可见口面部肌张力不全，引起言语，发音困难，吞咽和咀嚼困难，本病时智力发育正常，无惊厥发作，无锥体束征，无感觉障碍。

(一)治疗

应进行综合疗法，需多学科协作制定治疗和康复方案，包括神经、理疗、职业治疗和特殊咨询等。亦应有心理治疗和情绪调整。药物治疗适用于每一病例。

1.左旋多巴(Levodopa，L-dopa)

剂量开始为0.7～2.9mg/(kg•d)，分2～3次口服。为减少用量和减轻副作用，左旋多巴应与卡比多巴(Carbidopa)或苄丝肼(Benserazide)合用。后2种药物的剂量0.2～0.7mg/(kg•d)。效果不明显时，可加量，左旋多巴最大量不超过300mg/d。副作用有恶心、呕吐、多动、注意力不集中、幻觉、运动障碍等，减量后好转。近年来发现一部分病例用左旋多巴有特效。

2.盐酸苯海索(安坦)

一部分病例用左旋多巴效果不明显，可用苯海索(安坦)，这是一种抗胆碱药，小儿可耐受较大剂量。开始量2～4mg/g，常用量30mg/d，分3次服。必要时逐渐加量。

3.安坦与其他药物合用

苯海索(安坦)可加用地西泮(安定)，或与丁苯那嗪合用。疗效仍不满意时可加用右苯丙胺，或加锂剂。

4.其他方法

少数病例用卡马西平(酰胺咪嗪)或用巴氯芬有效，也有的用溴隐亭(溴麦角环肽)有效，后者是多巴胺激动剂。肉毒杆菌毒素注射适用于单纯的特发性局部性肌张力不全，如斜颈、书写痉挛等，对于全身性肌张力不全的经验尚不足。本病需要长期服药治疗。

(二)预后

本症进展缓慢，发病5～10年可致残，此后稳定，约20%自发性短暂缓解。随病情进展，可致肢体变形，部分常靠软椅行动，少部分死于并发症。通常发病越早，肌张力不全更易变为全身性，11岁前发病者中有60%～80%;11～20岁发病者中有25%～60%，最终发生全身性肌张力不全。

做好遗传性疾病预防工作。

诊断

主要根据临床特点进行诊断，中枢神经递质检查可提供线索，用氟多巴进行脑PET扫描可发现黑质纹状体系统对多巴胺的摄取减少，诊断本病的临床依据是：有肌张力不全的异常运动和姿势;围生期正常;无药物中毒史;无智力低下，无锥体束征;有家族史;排除其他原因引起的肌张力不全。

鉴别诊断

肌张力不全是一组症状，除了见于本病以外，还见于很多疾病。

1.后天获得的非进行性肌张力不全

见于围生期窒息，缺氧，脑性瘫痪，脑炎，外伤，中毒(如CO中毒)，脑血管病等，亦可见于多发性硬化和肿瘤。

2.药物诱发性肌张力不全

可见于服用卡马西平(酰胺咪嗪)，苯妥英钠，酚噻嗪类，丁酰苯类(包括氟哌啶醇)，氯喹，抗组胺药，三环抗抑郁药，锂剂等，服氟哌啶醇第1剂后即可出现肌张力不全，表现为斜颈，角弓反张体位，牙关紧，动眼危象，吞咽和发音障碍，减量或停用即可消失。

3.先天性代谢异常伴肌张力不全症状

这类疾病还有其他进行性神经系症状，并有特异的生化异常，如肝豆状核变性，脑脂质沉积症(GML或GM2神经节苷脂病，少年型蜡样质脂褐质沉积症，尼曼匹克病，异染性脑白质营养不良)，有机酸血症，氨基酸尿症(如苯丙酮尿症)等。

4.线粒体遗传病引起的肌张力不全

见于Leigh综合征，Kearn-Sayre综合征，Leber视神经萎缩等。

5.其他伴有肌张力不全的疾病

如Rett综合征，肌张力不全性截瘫，帕金森病，阵发性婴儿斜颈，苍白球黑质变性，局部(肌，骨，韧带)疾患所致斜颈等。

走路时呈内翻足体位，久之可致肢体变形，严重地妨碍自主运动，书写痉挛，口面部肌张力不全可引起言语，发音困难，吞咽和咀嚼困难。