小儿腹泻病

在未明确病因前，大便性状改变与大便次数比平时增多，统称为腹泻病(diarrheal disease)，腹泻病是多病因、多因素引起的一组疾病，是儿童时期发病率最高的疾病之一，是世界性公共卫生问题，全球大约每年至少10亿人次发生腹泻，根据世界卫生组织调查，每天大约1万人死于腹泻。在我国，腹泻病同样是儿童的常见病，据有关资料，我国5岁以下儿童腹泻病的年发病率为201%，平均每年每个儿童年发病3.5次，其死亡率为0.51%。因此，对小儿腹泻病的防治十分重要。

(一)发病原因

有多种病因，多种因素所致，分内在因素，感染性及非感染性三类。

1.内在因素

(1)消化系统发育不成熟：婴幼儿时期，胃酸及消化酶分泌不足，消化酶的活性较低，神经系统对胃肠道调节功能较差，不易适应食物的质和量，且生长发育快，营养物质的需要相对较多，胃肠道负担较大，消化功能经常处于紧张状态，易发生消化功能紊乱。

(2)机体防御功能较差：婴幼儿时期免疫功能相对不够成熟，血液中的免疫球蛋白和胃肠道SIgA均较低，胃肠屏障功能较弱，胃酸分泌量少，胃肠排空较快，对感染因素防御功能差，另外，新生儿出生后尚未建立完善的肠道正常菌群，对侵入肠道的病原微生物拮抗能力弱，人工喂养者食物中缺乏母乳含有的大量免疫物质，且食物和食具污染机会较多，肠道感染的发生率明显高于母乳喂养儿。

(3)体液分布特点：婴儿细胞间质液较多，且水代谢旺盛，肾功能调节差，易发生体液紊乱。

2.感染因素

(1)肠道感染：主要由细菌和病毒引起,有：

①细菌：除法定传染病外，有：

A.大肠埃希杆菌(Escherichia Coli，E.Coli)：按其致病机制分类为致病性大肠杆菌(Enteropathogenic E. Coli，EPEC)，产毒素性大肠埃希杆菌(Enterotoxinogenic E.Coli，ETEC)，侵袭性大肠埃希杆菌(Enteroinvasive E.Coli，EIEC)，出血性大肠埃希杆菌(Enterohenor-rhagic E.Coli，EHEC)，黏附性大肠埃希杆菌(Enteroadhesive E.Coli，EAEC)。

B.空肠弯曲菌(Campylobacter jejuni)。

C.耶尔森菌(Yersinia enterocolitica)。

D.其他：鼠伤寒沙门菌(Salmonella typhimurium)，变形杆菌(Proteus)，绿脓杆菌(Pseudomonas aeruginosa)，克雷伯菌(Klebsiella)，金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)，难辨梭状芽孢杆菌(Clostridium difficile)等。

②病毒：

A.轮状病毒(Human Rotavirus)，是引起婴幼儿腹泻的主要病原。

B.诺沃克病毒(Norwalk virus)。

C.肠道腺病毒(Adenovirus)。

D.其他：星状病毒(Astrovirus)，杯状病毒(Calicivirus)，冠状病毒(Corona virus)等。

③真菌和原虫：真菌感染主要为白色念珠菌(Candida albicans)，一些原虫的感染如蓝氏贾第鞭毛虫(Giardia lamblia)，结肠小袋虫(Balantidiumcoli)，隐孢子虫(cryptosporidium)，阿米巴原虫(Entamocba hiltolytica)等。

(2)肠道外感染：小儿患上呼吸道感染，肺炎，肾盂肾炎，中耳炎，皮肤感染及其他急性感染性疾病时可伴有腹泻，这是由于发热及病原体毒素的影响，使消化功能紊乱，酶分泌减少，肠蠕动增加所致。

3.非感染因素 主要为饮食因素，气候因素和过敏因素，喂养不当是引起腹泻的主要原因之一，过多过早喂哺大量淀粉类，脂肪类食物，突然改变食物品种和断奶等均可导致腹泻，气候的突然变化，使肠蠕动增加，消化酶和胃酸分泌减少，可诱发腹泻，一些吸收不良综合征如乳糖不耐受症，糖原性腹泻，先天性氯化物性腹泻，遗传性果糖不耐受症，胰腺囊性纤维性变，原发性肠吸收不良等都可引起腹泻，牛奶蛋白过敏者，吃牛乳后48h发生水样泻。

(二)发病机制

不同病因引起腹泻的机制不同，可通过以下几种机制致病。

1.非感染因素 主要是饮食的量和质不恰当，使婴儿消化道功能发生障碍，食物不能充分消化和吸收，积滞于肠道上部，同时酸度下降，有利于肠道下部细菌上移繁殖，使消化功能紊乱，肠道内产生大量的乳酸，乙酸等有机酸，使肠腔渗透压增强，引起腹泻。

2.感染因素 病原微生物能否引起肠道感染，取决于宿主防御功能的强弱，感染量的大小以及微生物毒力(黏附性，产毒性，侵袭性)，细胞毒性，其中微生物的黏附能力对于肠道感染至关重要。

(1)细菌性肠炎：主要通过细菌产生毒素作用及细菌侵袭性作用为主要发病机制。

①肠毒素性肠炎：病原菌不侵入肠黏膜，不引起病理形态学上的变化，仅附着于完整的肠绒毛上，通过产生肠毒素致病，典型的细菌为ETEC和霍乱弧菌，其他细菌也可产生肠毒素，如耶尔森菌，鼠伤寒沙门菌，金黄色葡萄球菌，变形杆菌，空肠弯曲菌等，以ETEC为例，通过其菌毛黏附在小肠微绒毛上，生长繁殖，产生大量肠毒素，肠毒素有两种，即不耐热毒素(heat-liable toxin，LT)和耐热毒素(Heat-stable toxin，ST)，LT的理化性质，免疫状态及作用机制与霍乱毒素相同，LT与小肠上皮细胞上的受体神经节苷脂结合，激活腺苷酸环化酶，使肠上皮细胞内三磷酸腺苷(ATP)转化为环磷酸腺苷(cAMP)，ST通过激活鸟苷酸环化酶使三磷酸鸟苷(GTP)转化为环磷酸鸟苷(cGMP)，二者均抑制肠黏膜对钠(同时对氯和水)的吸收，促进氯(同时对钠和水)的分泌，使水向肠腔内渗透，液体积聚于肠道，引起腹泻。

②侵袭性肠炎：病原侵入肠黏膜固有层，引起充血，水肿，炎症细胞浸润，渗出性炎症病变，糜烂，溃疡等，造成腹泻，由各种侵袭性细菌所致，如志贺菌，沙门菌，EIEC，空肠弯曲菌，耶尔森菌和金黄色葡萄球菌等，志贺菌，EIEC和金黄色葡萄球菌主要侵犯结肠;空肠弯曲菌主要病变在空肠和回肠，也可累及结肠;耶尔森菌多累及回肠;鼠伤寒沙门菌主要累及回肠和结肠，这类病原菌均能引起痢疾样症状，粪便水分不多，有脓血黏液，可出现痉挛样腹痛;同时具肠毒素作用和侵袭作用的菌株，则可引起毒素性水样腹泻和痢疾样症状。

(2)病毒性肠炎(viral enteritis)：目前对轮状病毒(rotavirus)研究较多，轮状病毒侵犯小肠上部，严重者累及整个小肠，在小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞内复制，细胞变性，微绒毛肿胀，不规则，从而使受累的小肠黏膜上皮细胞很快脱落，小肠隐窝部立方上皮细胞(分泌细胞)不受损害，增殖上移修复受损的黏膜上皮，但新生的上皮细胞不够成熟，其酶活性和转运功能较差，由于肠黏膜上皮细胞脱落，造成吸收面积减少，使水和电解质吸收减少，而且绒毛裸露，造成水，电解质回渗，导致腹泻;微绒毛上双糖酶，尤其是乳糖酶活性降低，造成双糖如(乳糖)吸收障碍，不能分解的营养物质在肠腔内滞留，被肠道细菌分解，增加肠内渗透压，使水进入肠腔，导致腹泻加重，葡萄糖-钠耦联转运机制发生障碍，进一步造成水，电解质吸收减少，成水样便，晚近国外研究发现，轮状病毒上的非结构蛋白NSP4引起类似于细菌毒素的作用，导致分泌性腹泻。

3.脂肪，蛋白质和糖代谢紊乱 由于肠道消化吸收功能减低，肠蠕动亢进，使营养素的消化和吸收发生障碍，营养物质的丢失主要是酶功能紊乱引起同化功能障碍所致，蛋白质的同化功能减弱，但仍能消化吸收蛋白质，脂肪的同化与吸收受到影响，在恢复期，脂肪的同化作用仍低下，碳水化合物的吸收也受到影响，糖耐量试验曲线低，但在急性腹泻，患儿胃肠的消化吸收功能未完全丧失，对营养素的吸收可达正常的60%～90%。

1.消化道症状

腹泻时大便次数增多，量增加，性质改变，大便3次/d以上，甚至10～20天，可呈稀便，糊状便，水样便，或是黏液脓血便，判断腹泻时粪便的性状比次数更重要，如果便次增多而大便成形，不是腹泻，人乳喂养儿每天排便2～4次呈糊状，也不是腹泻，恶心，呕吐是常见的伴发症状，严重者呕吐咖啡样物，其他可有腹痛，腹胀，食欲不振等症状。

2.全身症状

病情严重者全身症状明显，大多数有发热，体温38～40℃，少数高达40℃以上，可出现面色苍白，烦躁不安，精神萎靡，嗜睡，惊厥，甚至昏迷等表现，随着全身症状加重，可引起神经系统，心，肝，肾功能失调。

3.水，电解质及酸碱平衡紊乱

主要为脱水及代谢性酸中毒，有时还有低钾血症，低钙血症。

4.脱水

由于腹泻与呕吐丢失大量的水和电解质，使体内保留水分的能力减低;严重呕吐，禁食，食欲减低或拒食，使食物和液体摄入量均减少;患儿发热，呼吸加快，酸中毒者呼吸加深，使不显性失水增加，根据水，电解质损失的量及性质不同分为3种类型：等渗性脱水(血清钠浓度130～150mmol/L)，低渗性脱水(血清钠浓度<130mmol/L)，高渗性脱水(血清钠浓度>150mmol/L)，大多数急性腹泻患儿为等渗性脱水，一般表现为体重减轻，口渴不安，皮肤苍白或苍灰，弹性差，前囟和眼眶凹陷，黏膜干燥，眼泪减少，尿量减少，严重者可导致循环障碍，按脱水程度分为轻，中，重度，脱水的评估(表1)。

5.代谢性酸中毒 脱水大多有不同程度的代谢性酸中毒，产生原因为：大量的碱性物质随粪便丢失;脱水时肾血流量不足，尿量减少，体内酸性代谢产物不能及时排出;肠道消化和吸收功能不良，摄入热量不足，脂肪氧化增加，代谢不全，致酮体堆积且不能及时被肾脏排出;严重脱水者组织灌溶不足，组织缺氧，乳酸堆积，主要表现为精神萎靡，嗜睡，呼吸深长呈叹息状，口唇樱红，严重者意识不清，新生儿及小婴儿呼吸代偿功能差，呼吸节律改变不明显，主要表现为嗜睡，面色苍白，拒食，衰弱等，应注意早期发现。

6.低钾血症 腹泻时水样便中钾浓度约在20～50mmol/L，吐泻丢失过多以及摄入不足，钾不能补偿等可导致低血钾发生，其症状多在脱水与酸中毒纠正，尿量增多时出现。

(1)脱水，酸中毒纠正时常出现低钾原因：

①酸中毒时细胞外液H 的进入细胞内，与K 交换，故细胞内K 下降，而血清钾不降低，脱水时肾功能低下，钾由尿液排出减少，在补液后，尤其是输入不含钾的溶液，血清钾被稀释并随尿排出增多，酸中毒纠正后钾又从细胞外转至细胞内，此时易出现低钾血症。

②病程在1周以上时逐渐出现低钾血症。

③营养不良者出现较早且较重，在脱水未纠正前，因血液浓缩，酸中毒，尿少等原因，血钾浓度尚可维持正常，此时很少出现低钾血症，而随着脱水和酸中毒逐步纠正和尿量的增多，再加补给钾含量不足从而逐渐出现。

(2)低钾血症表现：血清钾低于3.5mmol/L以下，表现为精神萎靡，肌张力减低，腹胀，肠蠕动减弱或消失，心音低钝，腱反射减弱或消失，严重者昏迷，肠麻痹，呼吸肌麻痹，心率减慢，心律不齐，心尖部收缩期杂音，可危及生命，心电图表现ST段下移，T波压低，平坦，双相，倒置，出现U波，P-R间期和Q-T间期延长。

7.低钙血症和低镁血症 一般不会出现，腹泻持久，原有佝偻病或营养不良患儿，当酸中毒纠正后，血清结合钙增多。

8.几种常见感染性腹泻的临床表现特点

(1)轮状病毒性肠炎(Rotavirus enteritis)：好发于秋冬季，呈散发或小流行，病毒通过粪-口途径以及呼吸道传播，多见于6～24个月的婴幼儿，潜伏期1～3天，常伴发热和上呼吸道感染症状，起病急，病初即有呕吐，然后腹泻,大便呈水样或蛋化汤样，带有少量黏液，无腥臭，每天数次至10余次，常伴脱水和酸中毒，本病为自限性疾病,病程3～8天，少数较长，大便镜检偶见少量白细胞，病程1～3天内大量病毒从大便排出，最长达6天，血清抗体一般3周后上升，病毒较难分离，免疫电镜，ELISA或核酸电泳等均有助于诊断。

(2)诺沃克病毒肠炎：多见于较大儿童及成年人，临床表现与轮状病毒肠炎相似。

(3)大肠埃希杆菌肠炎(Escherichia coli enteritis)：常发生于5～8月份，病情轻重不一，致病性大肠杆菌肠炎大便呈蛋花汤样，腥臭，有较多的黏液，偶见血丝或黏胨便，常伴有呕吐，多无发热和全身症状，主要表现水，电解质紊乱，病程1～2周，产毒素性大肠埃希杆菌肠炎，起病较急，主要症状为呕吐，腹泻，大便呈水样，无白细胞，常发生明显的水，电解质和酸碱平衡紊乱，病程5～10天，侵袭性大肠杆菌肠炎，起病急，高热，腹泻频繁，大便呈黏胨状，带脓血，常伴恶心，腹痛，里急后重等症状，有时可出现严重中毒症状，甚至休克，临床症状与细菌性痢疾较难区别，需作大便培养鉴别，出血性大肠埃希杆菌肠炎，大便次数增多，开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味，大便镜检有大量红细胞，常无白细胞，伴腹痛，可伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜。

(4)空肠弯曲菌肠炎(Campylobacter jejuni enteritis)：全年均可发病，多见于夏季，可散发或暴发流行，以6个月～2岁婴幼儿发病率最高，家畜，家禽是主要的感染源，经粪-口途径，动物→人或人→人传播，潜伏期2～11天，起病急，症状与细菌性痢疾相似，发热，呕吐，腹痛，腹泻，大便呈黏液或脓血便，有恶臭味，产毒菌株感染可引起水样便，大便镜检有大量白细胞及数量不等的红细胞，可并发严重的小肠结肠炎，败血症，肺炎，脑膜炎，心内膜炎，心包炎等。

(5)耶尔森菌小肠结肠炎：多发生于冬春季节，以婴幼儿多见，潜伏期10天左右，无明显前驱症状，临床症状与年龄有关，5岁以下患儿以腹泻为主要症状，粪便为水样，黏液样，脓样或带血，大便镜检有大量白细胞，多伴腹痛，发热，恶心和呕吐，5岁以上及青少年，以下腹痛，血白细胞增高，血沉加快为主要表现，酷似急性阑尾炎，本病可并发肠系膜淋巴结炎，结节性红斑，反应性关节炎，败血症，心肌炎，急性肝炎，肝脓肿，结膜炎，脑膜炎，尿道炎或急性肾炎等，病程1～3周。

(6)鼠伤寒沙门菌肠炎：全年发病，以4～9月发病率最高，多数为2岁以下婴幼儿，易在儿科病房发生流行，经口传播，潜伏期8～24h，主要临床表现为发热，恶心，呕吐，腹痛，腹胀，“喷射”样腹泻，大便次数可达30次以上，呈黄色或墨绿色稀便，水样便，黏液便或脓血便，大便镜检可见大量白细胞及不同数量的红细胞，严重者可出现脱水，酸中毒及全身中毒症状，甚至休克，也可引起败血症，脑脊髓膜炎，一般病程2～4周，带菌率高，部分患儿病后排菌2个月以上。

(7)金黄色葡萄球菌肠炎：很少为原发性，多继发于应用大量广谱抗生素后或继发于慢性疾病基础上，起病急，中毒症状重，表现为发热，呕吐，频泻，不同程度脱水，电解质紊乱，严重者发生休克，病初大便为黄绿色，3～4天后多转变为腥臭，海水样便，黏液多，大便镜检有大量脓细胞及革兰阳性菌，大便培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性。

(8)假膜性肠炎：多见长期使用抗生素后，由于长期使用抗生素导致肠道菌群紊乱，使难辨梭状芽孢杆菌大量繁殖，产生坏死毒素所致，主要症状为腹泻，大便呈黄稀水样或黏液便，少数带血，有假膜排出(肠管状)，伴有发热，腹胀，腹痛，腹痛常先于腹泻或与腹泻同时出现，常伴显著的低蛋白血症，水，电解质紊乱，全身软弱呈慢性消耗状，轻型患儿一般于停药后5～8天腹泻停止，严重者发生脱水，休克至死亡，如果患儿腹泻发生于停药后，或腹泻出现后持续用抗生素，则病程常迁延。

(9)白色念珠菌肠炎(candida alicans enteritis)：多发生于体弱，营养不良小儿，长期滥用广谱抗生素或肾上腺皮质激素者，口腔内常伴有鹅口疮，大便次数增多，色稀黄或发绿，泡沫较多，带黏液有时可见豆腐渣样细块(菌落)，大便在镜下可见真菌孢子和假菌丝，作粪便真菌培养有助于鉴别。

9.小儿迁延性和慢性腹泻 病因复杂，目前认为包括感染，过敏，先天性消化酶缺陷，免疫缺陷，药物因素，先天畸形等，其中以感染后腹泻最为常见，对慢性腹泻患儿肠黏膜活体组织检查结果表明，小肠黏膜结构和功能持续损害或正常修复机制受损，是小儿腹泻迁延不愈的重要原因。

(1)有急性腹泻史：急性感染性腹泻多为一过性的，但如宿主不能产生正常免疫反应，反复接触感染病原，或因感染严重损伤肠黏液，则急性腹泻可转为慢性腹泻，多数因黏膜持续损伤致腹泻迁延不愈，少数为感染原持续作用，十二指肠，空肠黏膜变薄，肠绒毛萎缩，肠细胞溢出，脱落增加，微绒毛变性，使得上皮细胞更新加速，这可能与肠黏膜表面微生物的黏附有关，由于黏膜再生时间不足，这些新生的上皮细胞类似于隐窝细胞，故功能低下，双糖酶尤其是乳糖酶活性以及刷状缘肽酶活性降低，加上有效吸收面积的减少，引起各种营养物质的消化吸收不良，另外，肠黏膜损伤增加了对病原因子和大分子物质的通透性，使黏膜对外来抗原致敏。

(2)营养不良患儿：腹泻时小肠上段所有细菌都显著增多，十二指肠内厌氧菌和酵母菌过度繁殖，由于大量细菌对胆酸的脱结合作用，使游离胆酸浓度大为增高，高浓度游离胆酸有损害小肠细胞的作用，还阻碍脂肪微粒的形成，严重营养不良患儿细胞免疫功能缺陷，分泌型抗体，吞噬细胞功能和补体水平降低，因而增加了对病原及食物蛋白抗原的易感性，总之，持续腹泻易发生营养不良，而营养不良又易使腹泻迁延不愈，两者互为因果，形成恶性循环。

(一)治疗

腹泻病的治疗原则为预防脱水，纠正脱水，继续饮食，合理用药。

1.急性腹泻的治疗

(1)脱水的防治：脱水的预防和纠正在腹泻治疗中占极重要的地位，世界卫生组织(WH0)推荐的口服补液盐(0RS)进行口服补液疗法具有有效，简便，价廉，安全等优点，已成为主要的补液途径，是腹泻治疗的一个重要进展，口服补液治疗是基于小肠的Na -葡萄糖耦联转运机制，小肠微绒毛上皮细胞刷状缘上存在Na -葡萄糖的共同载体，只有同时结合Na 和葡萄糖才能转运，即使急性腹泻时，这种转运功能仍相当完整，动物实验结果表明，ORS溶液中Na 和葡萄糖比例适当，有利于Na 和水的吸收，ORS中含有钾和碳酸氢盐，可补充腹泻时钾的丢失和纠正酸中毒。

①预防脱水：腹泻导致体内大量的水与电解质丢失，因此，患儿一开始腹泻，就应该给口服足够的液体并继续给小儿喂养，尤其是婴幼儿母乳喂养，以防脱水，选用以下方法：

A.ORS：本液体为2/3张溶液，用于预防脱水时加等量或半量水稀释以降低电解质的张力，每次腹泻后，2岁以下服50～100ml;2～10岁服100～200ml;大于10岁的能喝多少就给多少，也可按40～60ml/kg，腹泻开始即服用。

B.米汤加盐溶液：米汤500ml+细盐1.75g或炒米粉25g+细盐1.75g+水500ml，煮2～3min，用量为20～40ml/kg，4h服完，以后随时口服，能喝多少给多少。

C.糖盐水：白开水500ml+蔗糖10g+细盐1.75g，用法用量同米汤加盐溶液。

②纠正脱水：小儿腹泻发生的脱水，大多可通过口服补液疗法纠正，重度脱水需静脉补液。

A.口服补液：适用于轻度，中度脱水者，有严重腹胀，休克，心肾功能不全及其他较重的并发症以及新生儿，均不宜口服补液，分两个阶段，即纠正脱水阶段和维持治疗阶段。

a.纠正脱水阶段：纠正脱水应用0RS;补充累积损失量，轻度脱水给予50ml/kg;中度脱水50～80ml/kg，少量多次口服，以免呕吐影响疗效，所需液量在4～6h内服完。

b.维持治疗阶段：脱水纠正后，ORS以等量水稀释补充继续丢失量，随丢随补，也可按每次10ml/kg计算，生理需要量选用低盐液体，如开水，母乳或牛奶等，婴幼儿体表面积相对较大，代谢率高，应注意补充生理需要量。

B.静脉补液：重度脱水和新生儿腹泻患儿均宜静脉补液。

第1天补液：包括累积损失量，继续损失量和生理需要量。

a.累积损失量：根据脱水程度计算，轻度脱水50ml/kg,中度脱水50～100ml/kg，重度脱水100～120ml/kg。

溶液电解质和非电解质比例(即溶液种类)根据脱水性质而定，等渗性脱水用1/2～2/3张含钠液，低渗性脱水用2/3等张含钠液，高渗性脱水用1/3张含钠液。

输液滴速宜稍快，一般在8～12h补完，约每小时8～10ml/kg。

对重度脱水合并周围循环障碍者，以2∶1等张液20ml/kg，于30～60min内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能，在扩溶后根据脱水性质选用前述不同溶液继续静滴，但需扣除扩溶量，对中度脱水无明显周围循环障碍不需要扩溶。

b.继续丢失量和生理需要量：能口服则口服，对于不能口服，呕吐频繁，腹胀者，给予静脉补液，生理需要量每天60～80ml/kg，用1/5张含钠液补充，继续损失量是按“失多少补多少”，用1/2～1/3含钠溶液补充，两者合并，在余12～16h补完，一般约每小时5ml/kg。

第2天补液：补充继续丢失量和生理需要量，能口服者原则同预防脱水，需静脉补液者，将生理需要量和继续丢失量两部分液体(计算方法同上所述)一并在24h均匀补充。

(2)纠正酸中毒：轻，中度酸中毒无需另行纠正，因为在输入的溶液中已含有一部分碱性溶液，而且经过输液后循环和肾功能改善，酸中毒随即纠正，严重酸中毒经补液后仍表现有酸中毒症状者，则需要用碱性药物，常用的碱性药物有碳酸氢钠和乳酸钠，在无实验室检查条件时，可按5%碳酸氢钠5ml/kg或11.2乳酸钠3ml/kg，可提高CO2结合力5mmol/L，需要同时扩充血容量者可直接用1.4%碳酸氢钠20ml/kg代替2∶1等张液，兼扩溶和加快酸中毒纠正的作用，已测知血气分析者，按以下公式计算：

需补碱性液数(mmol)=(60-CO2结合力)×0.3×体重(kg)/2.24=BE×0.3×体重(kg)

5%碳酸氢钠(ml)=BE×体重(kg)/2

补入碱性药物先用半量。

(3)钾的补充：低钾的纠正一般按KCl 2～4mmol/(kg·d)或10%KCl 3ml/(kg·d)，浓度常为0.15%～0.3%，切勿超过0.3%，速度不宜过快，至少在6h以上补给，患儿如能口服，改用口服，一般情况下，静脉补钾，需肾功能良好，即见尿补钾，但在重度脱水患儿有较大量的钾丢失，补液后循环得到改善，血钾被稀释，酸中毒纠正，钾向细胞内转移，所以易造成低血钾，重度脱水特别是原有营养不良或病程长，多天不进食的患儿，及时补钾更必要，一般补钾4～6天，严重缺钾者适当延长补钾时间。

(4)钙和镁的补充：一般患儿无须常规服用钙剂，对合并营养不良或佝偻病的患儿应早期给钙，在输液过程中如出现抽搐，可给予10%葡萄糖酸钙5～10ml，静脉缓注，必要时重复使用，个别抽搐患儿用钙剂无效，应考虑到低镁血症的可能，经血镁测定，证实后可给25%硫酸镁，每次给0.2ml/kg，2～3次/d，深部肌注，症状消失后停药。

(5)饮食治疗：饮食治疗目的在于满足患儿的生理需要，补充疾病消耗，并针对疾病特殊病理生理状态调整饮食，加速恢复健康，强调腹泻患儿继续喂养，饮食需适应患儿的消化吸收功能，根据个体情况，分别对待，最好参考患儿食欲，腹泻等情况，结合平时饮食习惯，采取循序渐进的原则，并适当补充微量元素和维生素，母乳喂养者应继续母乳喂养，暂停辅食，缩短每次喂乳时间，少量多次喂哺，人工喂养者，暂停牛奶和其他辅食4～6h后(或脱水纠正后)，继续进食，6个月以下婴儿，以牛奶或稀释奶为首选食品，轻症腹泻者，配方牛奶(formula milk)喂养大多耐受良好，严重腹泻者，消化吸收功能障碍较重，双糖酶(尤其乳糖酶)活力受损，乳糖吸收不良，全乳喂养可加重腹泻症状，甚至可引起酸中毒,先以稀释奶，发酵奶，奶谷类混合物，去乳糖配方奶喂哺，每天喂6次，保证足够的热量，逐渐增至全奶，6个月以上者，可用已经习惯的平常饮食，选用稠粥，面条，并加些植物油，蔬菜，肉末或鱼末等，也可喂果汁或水果食品。

饮食调整原则上由少到多，由稀到稠，尽量鼓励多吃，逐渐恢复到平时饮食，调整速度与时间取决于患儿对饮食的耐受情况，母乳喂养或牛奶喂养者，如大便量，次数明显增多，呈水样稀便，带酸臭味，呕吐，腹胀，肠鸣音亢进，又引起较严重的脱水和酸中毒，停止喂哺后症状减轻，测大便pH<6.0，还原物质>0.5%，考虑急性腹泻继发性乳糖酶缺乏，乳糖吸收不良，改稀释牛奶，发酵奶或去乳糖配方奶(不含乳糖)喂养，并密切观察，一旦小儿能耐受即应恢复正常饮食，遇脱水严重，呕吐频繁的患儿，宜暂禁食，先纠正水和电解质紊乱，病情好转后恢复喂养，必要时对重症腹泻伴营养不良者采用静脉营养，腹泻停止后，应提供富有热卡和营养价值高的饮食，并应超过平时需要量的10%～100%，一般2周内每天加餐1次，以较快地补偿生长发育，赶上正常生长。

(6)药物治疗：

①抗生素治疗：根据感染性腹泻病原谱和部分细菌性腹泻有自愈倾向的特点，WH0提出90%的腹泻不需要抗菌药物治疗，国内专家提出大约70%的腹泻病不需要也不应该用抗生素,抗生素适用于侵袭性细菌感染的患儿(约30%)，临床指征为：血便;有里急后重;大便镜检白细胞满视野;大便pH 7以上，非侵袭性细菌性腹泻重症，新生儿，小婴儿和原有严重消耗性疾病者如肝硬化，糖尿病，血液病，肾衰竭等，使用抗生素指征放宽。

A.喹诺酮类药：治疗腹泻抗菌药的首选药物，常用诺氟沙星(氟哌酸)和环丙沙星，可用于细菌性痢疾，大肠埃希杆菌，空肠弯曲菌，弧菌，耶尔森菌，亲水气单胞菌等引起的肠炎，由于动物试验发现此类药物可致胚胎关节软骨损伤，因此在儿童剂量不宜过大，疗程不宜过长(一般不超过1周)，常规剂量：诺氟沙星(氟哌酸)每天15～20mg/kg，分2～3次口服;环丙沙星每天10～15mg/kg，分2次口服或静脉滴注。

B.小檗碱：用于轻型细菌性肠炎，疗效稳定，不易耐药，不良反应小，与某些药物联合治疗，可提高疗效，实验室发现小檗碱有消除R质粒作用，剂量每天5～10mg/kg，分3次口服。

C.呋喃唑酮(痢特灵)：每天5～7mg/kg，分3～4次口服，在肠道可保持高药物浓度，不易产生耐药性，有恶心，头晕，皮疹，溶血性贫血，黄疸等不良反应。

D.氨基糖苷类：本类药临床疗效仅次于第三代头孢菌素与环丙沙星，但对儿童副作用大，主要为肾及耳神经损害，庆大霉素已很少应用，阿米卡星(丁胺卡那霉素)每天10～15mg/kg，分次肌注或静脉滴注，妥布霉素3～5mg/kg，分2次静脉滴注或肌注，奈替米星4～16mg/kg，1次或分2次静脉滴注。

E.第三代头孢菌素及氧头孢烯类：腹泻的病原菌普遍对本类药敏感，包括治疗最为困难的多重耐药鼠伤寒沙门菌及志贺菌，临床疗效好，副作用少，但价格贵，需注射给药，故不作为临床第一线用药，仅用于重症及难治性患者，常用有头孢噻肟，头孢唑肟，头孢曲松(头孢三嗪)，拉氧头孢等。

F.磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方新诺明)：每天20～50mg/kg，分2～3次口服，近年来，因其耐药率高，较少应用，该药对小儿副作用大，<3岁慎用，<1岁不用。

G.其他类抗生素：红霉素是治疗空肠弯曲菌肠炎的首选药，每天25～30mg/kg，分4次口服或1次静脉滴注，疗程7天，隐孢子虫肠炎口服大蒜素片，真菌性采用制霉菌素，氟康唑或克霉唑，假膜性肠炎停用原来抗生素，选用甲硝唑(灭滴灵)，万古霉素，利福平口服。

②肠黏膜保护剂：双八面体蒙脱石是一种天然的铝和镁的硅酸盐，能改善肠黏液的质和量，加强肠黏膜屏障，吸附和固定各种细菌，病毒及其毒素，有助于受损肠黏膜修复和再生，临床证明其治疗腹泻具止泻，收敛，抑病毒作用，能缩短病程，剂量：1岁以下，每天3.0g(1袋);1～2岁每天3.0g～6.0g;2～3岁每天6.0～9.0g;3岁以上每天9.0g，每天分3次，溶于30～50ml液体(温水，牛奶或饮料)中口服，首剂量加倍。

③微生态疗法：目的在于恢复肠道正常菌群的生态平衡，起到生物屏障作用，抵御病原菌的定殖和侵入，有利于腹泻的恢复，常用药：

A.乳酶生：也称表飞明，为干燥乳酸杆菌片剂，每次0.3g，3次/d。

B.嗜酸乳杆菌(乐托尔，lacterol fort)：为灭活的嗜酸乳酸杆菌及其代谢产物，每包含菌50亿，每次50亿～100亿，2次/d。

C.双歧杆菌(回春生，丽珠肠乐)：为双歧杆菌活菌制剂，每粒胶囊含双歧杆菌0.5亿，每次1粒，2～3次/d。

D.妈咪爱(medilac-vita)：为活菌制剂，每袋含粪链球菌1.35亿和枯草杆菌0.15亿，每次1袋，2～3次/d。

E.口服双歧杆菌三联活菌制剂(培菲康)：为双歧杆菌，乳酸杆菌和肠球菌三联活菌制剂，胶囊每次1～2粒，散剂每次0.5～1包，2～3次/d。

(7)护理：对感染性腹泻注意消毒隔离，注意喂水和口服补液，防止呕吐后误吸入肺内，勤换尿布，大便后冲洗臀部，以预防上行性尿路感染，尿布疹，臀部感染。

2.迁延性和慢性腹泻的治疗

(1)预防，治疗脱水：纠正水，电解质和酸碱平衡紊乱。

(2)营养治疗：此类病人多有营养障碍，小肠黏膜持续损害，营养不良继发免疫功能低下的恶性循环是主要的发病因素，营养治疗是重点，尽早供给适当的热量和蛋白质制剂以纠正营养不良状态，维持营养平衡，可阻断这一恶性循环，一般热量需要在每天669.4kJ/kg(160kcal/kg)，蛋白质每天2.29g/kg，才能维持营养平衡，饮食的选择，应考虑到患儿的消化功能及经济状况，母乳为合适饮食，或选用价格低廉，可口的乳类食品，具体参照“急性腹泻”饮食治疗，要素饮食是慢性腹泻患儿最理想食品，含已消化的简单的氨基酸，葡萄糖和脂肪，仅需少量肠腔内和肠黏液消化，在严重小肠黏液损害和伴胰消化酶缺乏的情况下仍可吸收和耐受，国外常用的要素饮食配方(表2)。

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应用时浓度用量视临床状况而定，少量开始，2～3天达到所要求的热卡和蛋白质需要量，6～7次/d，经口摄入或胃管重力间歇滴喂，当腹泻停止，体重增加，逐步恢复普通饮食，对仅表现乳糖不耐受者选用去乳糖配方奶，豆浆，酸奶等，对严重腹泻儿且要素饮食营养治疗后腹泻仍持续，营养状况恶化，需静脉营养，静脉营养(TPN)的成分是葡萄糖，脂肪，蛋白质，水溶性和脂溶性维生素，电解质，微量元素，中国腹泻病方案推荐配方为每天脂肪乳剂2～3g/kg，复方结晶氨基酸2～2.5g/g，葡萄糖12～15mg/kg，液体120～150ml/kg，热卡209.2～376.6kJ/kg(70～90kcal/kg)。

葡萄糖是主要供能物质，浓度8%～12%，输注速度每分钟4～6mg/kg，最大可达12～15mg/kg，氨基酸是蛋白质基本单位，是静脉营养的氮的主要来源，小儿氨基酸代谢与成人不同，选用小儿专用氨基酸较合理，目前小儿专用氨基酸配方有国产(18-AA-650)和德国产(16-AA-600)，使用时从小量开始，每天0.5g/kg，每天递增0.25～0.5g/kg，至2.5～3.0g/kg，氨基酸可与葡萄糖共同输入，10%脂肪乳剂10～20ml/kg，第3天起可增至20～40ml/kg，静脉输注>6h，最好24h均匀输入，在应用上述营养液同时，还应补充电解质，维生素，微量元素(表3)，已有TPN专用的维生素和微量元素的剂型，水乐维他加入复方氨基酸中，维生素A，维生素D2，维生素E，维生素K1(维他利匹特)加入脂肪乳剂中，微量元素，>15kg儿童选用微量元素注射液(安达美，addamel N),<15kg者选用派达益儿(pedel)。

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长期TPN会导致肠黏液萎缩，肠腺分泌减少及胆汁黏稠，而且长期输注葡萄糖，会影响食欲，因此，一旦病情好转，即改经口喂养，也可采用部分经口喂，部分静脉供给营养素和液体。

(3)抗生素：要十分慎重，用于分离出特异病原的感染，并根据药敏试验结果指导临床用药。

(4)双八面体蒙脱石(思密达)：具体见“急性腹泻”。

(5)微生态疗法：具体见“急性腹泻”。

(6)中医治疗：对慢性腹泻治疗有一定的疗效。

(二)预后

重症腹泻以往是造成婴幼儿死亡的重要病因之一，现在随着诊断，治疗技术的提高，已大大降低了死亡率，及时正确治疗多预后良好，但如病程迁延常为引起患儿营养不良和生长发育障碍的重要原因，首都儿研所等单位对7省1市连续逐月流行病学调查，小儿腹泻病年病死率为0.51‰，显著低于发展中国家的平均数(6.5‰)。

WHO在科学研究的基础上，结合各国的具体情况，最后推荐以下7项措施预防儿童腹泻，即母乳喂养、合理添加辅食。

我国卫生部借鉴WHO的研究成果，结合我国多年来腹泻病防治的经验，针对目前的防治情况，在国家腹泻病控制规划中，明确规定下列措施为今后腹泻病预防工作的重点，即提高4个月以内婴儿的纯母乳喂养率;改善个人的卫生习惯;饭前便后洗手;正确处理儿童粪便;使用充足的清洁水;粪便无害化处理;应用安全卫生的方法制备家庭食品，尤其是合理卫生地添加辅食;加强食品生产、运输和销售过程中的卫生管理和监督。认真做到以上各点，定能使腹泻病的发生率和病死率下降。

根据发病季节，年龄，大便性状，排便次数做出初步诊断，对于脱水程度和性质，有无酸中毒以及钾，钠等电解质缺乏，进行判断，必要时进行细菌，病毒以及寄生虫等病原学检查，作为病因诊断。

鉴别诊断

1.生理性腹泻(physiological diarrhea) 小儿外观虚胖，出生后不久大便次数即较多，稀薄，呈金黄色，但不伴呕吐，体重增加正常。

2.急性坏死性小肠炎 感染及变态反应是发病的重要因素，本病具有腹泻，腹胀，便血，高热及呕吐五大症状，大便初为水样便，继而转暗红色，果酱样或血便，腹胀多较严重，可早期出现休克，甚至昏迷，惊厥。

3.急性细菌性痢疾 夏季发病率高，患儿多有不洁食物史，潜伏期24～72h，大多数病人起病急，高热，腹痛，呕吐，腹泻，里急后重，大便多呈黏液脓血便，排便次数每天数次至10多次，中毒性菌痢者可出现高热惊厥，嗜睡或昏迷，甚至休克等症状，病程长短不等，粪便培养可确诊。

由于腹泻，营养物质吸收差，再加上食欲差，摄入营养物质亦减少，可引起各种营养物质缺乏。慢性腹泻尤为严重，常见有营养不良症、营养性贫血以及各种维生素缺乏症。长期腹泻后全身抵抗力低下，可继发各种感染，常见的有中耳炎、支气管炎、支气管肺炎、泌尿系感染、皮肤感染和败血症等。