小儿肝衰竭

小儿肝衰竭是肝细胞在肝脏损害的基础上再次受到攻击后发生的，小儿肝衰竭的发生是多种因素协同作用的结果，肝坏死是导致肝衰竭的根本原因。发病原因主要包括病毒性肝炎、药物中毒、严重复合创伤、大手术，也有部分病例来自遗传性原因。

(一)发病原因

1.感染 病毒性肝炎占首位，近年来以乙型肝炎病毒所致者明显增多，此外，EB病毒，疱疹病毒，巨细胞病毒等均可引起。

2.中毒 包括异烟肼，利福平，对乙酰氨基酚和四环素等药物中毒，毒蕈等食物中毒以及四氯化碳等化学物中毒，毒蛇咬伤等。

3.遗传性代谢缺陷 少数肝豆状核变性，半乳糖血症，果糖不耐受症，酪氨酸血症和糖原累积症Ⅳ型等也可以发生肝功能衰竭。

4.其他 (1)肝脏脑脂肪变性综合征，瑞氏综合征(Reyes syndrome)。

(2)严重复合创伤，大手术，大面积烧伤，败血症，缺血缺氧性损害，各种原因的休克等。

(3)其他侵犯肝脏的疾病 如恶性增生性组织细胞病，郎汉斯细胞组织细胞增生症等。

(二)发病机制

肝衰竭是肝细胞在肝脏损害的基础上再次受到攻击后发生的，肝衰竭的发生是多种因素协同作用的结果，肝坏死是导致肝衰竭的根本原因，近年来随着人们对细胞凋亡的研究和认识的逐步深化，对肝坏死的研究和认识不断深化。

1.病毒因素 肝炎病毒所致肝坏死约占85%～95%，其中HBV，HCV较多，HAV，HEV较少，HDV偶见，HGV致肝坏死的作用尚有争议。

2.炎症介质 主要包括单核巨噬细胞(Macrophage)，单核因子(Monokine)，内毒素(Endotoxin，ET)和白细胞三烯(白三烯，Leukotriene，LT)等在肝坏死的发生中具有重要的作用，有时甚至是关键作用。

3.免疫反应 在肝衰竭的发病机制中，研究最多且最令人关注的是导致肝坏死的免疫学改变，在HBV，HAV，HDV导致肝坏死的免疫学研究得比较深入，以HBV为例，主要有：

(1)细胞溶解性T细胞(cytolytic T lymphocyte，CTL)介导的细胞毒效应。

(2)细胞因子：细胞因子即是免疫反应的产物，又能促进免疫损害，是对靶细胞分泌的淋巴毒素，它们形成细胞因子的连锁反应，导致免疫损害的持续扩增，与肝坏死相关的主要细胞因子有，肿瘤坏死因子(TNF)，白细胞介素1(IL-1)，IL-6，IL-8，血小板激活因子(PAF)，转化生长因子-β1(TGF-β1)等。

4.其他因素

(1)药物，毒物：药物和毒物所致肝坏死的共同特征是，有使用药物、接触毒物史，且这些物质已明确其肝毒作用。

(2)代谢异常：主要为Wilson病和Reye综合征。

(3)缺血：典型者为休克肝。

5.由肝炎病毒、药物中毒、毒蕈中毒所致 其病理特点为广泛肝细胞坏死，肝细胞消失，肝脏体积缩小。一般无肝细胞再生，网状支架塌陷，残留肝细胞淤胆，汇管区炎性细胞浸润。

1.症状分型

肝衰竭患者临床表现为进行性肝损害，不同程度的肝性脑病，颅内压增高，出血等，由于病因不同，尚存在原发病的症状。

1.肝衰竭的分型 肝衰竭的分型还不统一，目前国内，外大部分学者认为肝衰竭分3型：

(1)暴发性肝衰竭：指原无肝病基础，患急性肝炎后8周内出现肝性脑病，包括在2周内出现脑病的急性重型肝炎和2～8周中出现脑病的亚急性重型肝炎。

(2)迟发性肝衰竭：是指肝病发病后2～6个月内出现肝性脑病或其他肝衰竭症候群，比暴发性肝衰竭后果更严重。

(3)慢性肝衰竭：是指在慢性肝病的基础上，逐渐恶化最终导致肝衰竭，国内将病毒性肝炎导致的肝衰竭称为重症肝炎。

2.临床表现

(1)进行性肝损害：病毒性肝炎患儿，消化道症状明显加重，食欲减退，恶心，呕吐，腹胀，偶有腹泻;黄疸迅速加深，一般均为中度以上;肝脏进行性缩小，尤以肝右叶明显，病情加重后肝萎缩进展极快，少数伴有脾脏增大;儿童较易出现水肿及腹水，严重者呼气有肝臭味，是晚期预后不良的征兆。

(2)肝性脑病(hepatic encephalopathy)或称肝性脑病(hepatic coma)：根据原发病不同肝性脑病可分为内源性和外源性，内源性多见暴发型肝炎，起病数天内可进入昏迷，昏迷前无前驱症状;外源性肝性脑病属门体分流性脑病，多见于肝硬化，以慢性反复发作性木僵和昏迷为主，常有诱因，出现肝性脑病后存活时间因肝功能衰竭的速度和程度而异，多起病缓慢，昏迷逐步加深。

①分期：

A.前驱期：轻度性格改变和行为异常，如过分烦躁，语言重复，或说一些与当时环境无关的话，或出现与平时习惯不同的便溺现象等，可有扑翼样震颤。

B.昏迷前期：精神神经方面异常，前驱期症状加重，以意识错乱，睡眠障碍，行为失常为主，有明显神经体征，如腱反射亢进，肌张力增高，踝阵挛明显，扑翼样震颤和脑电图异常，有肝臭。

C.木僵期：以昏睡和严重精神错乱为主，各种神经体征持续或加重。

D.昏迷期：神志不清，不能唤醒，浅昏迷时，对不适体位和疼痛刺激有反应，腱反射和肌张力仍亢进，深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，可换气过度及阵发性惊厥，有些患者皮肤，黏膜出血，出现脑水肿时两侧瞳孔不等大。

E.苏醒期：逐渐好转，能回答问题，以上各期分界不能截然分开，前后期临床表现可重叠，病情发展或好转时，表现可加重或减轻，肝功能损害严重的肝性脑病常有明显黄疸，肝臭，出血倾向，易并发各种感染，肝肾综合征及脑水肿等。

②分型：

A.急性肝性脑病(acute hepatic encephalopathy)：见于严重的病毒性肝炎，肝硬化失代偿期，多因某种诱因而发生。

B.暴发型肝性脑病(fulminant hepatic encephalopathy)：见于重症肝炎，发病急骤，迅速，可无前驱期即进入昏迷。

C.慢性间歇型肝性脑病(hepatic encephalopathy of chronic intermittent type)：见于肝硬化或门腔静脉吻合术后，可反复出现意识障碍，精神失常，神志不清，病情发展缓慢，可缓解，但易复发。

D.暂时型肝性脑病(temporary hepatic encephalopathy)：见于肝功能尚好的患儿，因某种原因促发肝性脑病，但易于控制，1995年中国小儿消化专业组订出的肝性脑病分级(表1)。

(3)颅内压增高：约80%患者伴有脑水肿，表现为颅内压增高，婴儿眼神呆滞，尖叫，烦躁，呕吐，前囟隆起，年长儿可有剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，血压增高，惊厥及意识障碍，伴有肢体僵直旋扭，病理反射阳性，由于脑循环障碍产生高热，过高热，周围血管收缩致使皮肤苍白，肢端青紫，发凉，发生颞叶沟回疝时，两侧瞳孔不等大;发生枕骨大孔疝时，双侧瞳孔散大，呼吸节律不齐，甚至暂停。

(4)出血现象：肝衰竭者均有不同程度出血，轻者为皮肤黏膜出血或渗血，鼻出血及齿龈出血较常见，严重时内脏出血，以消化道出血发生最多，可呕血或便鲜血，也可吐咖啡样物及排柏油样便，常因一次出血量很多而导致休克，或加重肝性脑病;也可有其他部位出血如咯血，血尿或颅内出血等，大出血常为致死的直接原因。

(5)低血糖：患儿肝脏严重受损时，糖原分解作用减弱，加之呕吐不能进食，肝糖原贮存显著减少，故很易发生低血糖而加重昏迷，低血糖现象又可因同时存在昏迷而被忽略，患儿多在清晨时手足发凉，出冷汗，血压低，或偶尔出现痉挛，禁食患儿若整夜未予静脉输注葡萄糖，极易发生低血糖。

(6)肝肾综合征(HRS)：HRS是肝衰竭晚期的严重并发症，患儿的肾组织学可完全正常或轻微受损害，如果肝病能逆转，肾功能可改善，肝衰竭时HRS的发生率约30%～50%，病死率极高，HRS常出现在强利尿药，大量放腹水，上消化道出血或感染之后，也有30%左右无诱因，诊断要点：

①少尿或无尿;

②氮质血症，血肌酐>133µmol/L;

③初期肾小管功能良好;

④扩容效果不明显，注意与肾前性氮质血症鉴别，后者经扩容后可迅速纠正。

(7)继发感染：肝衰竭患儿并发感染的发生率较高，以菌血症最常见，也可并发肺炎，胆道感染或泌尿系感染，病原以葡萄球菌，大肠埃希菌较多，链球菌或厌氧菌感染也可能发生，有时可见真菌感染，患儿临床表现主要为发热，而局灶性症状不易发现，需认真检查，或及时作血，尿，腹水等体腔液培养，才能明确诊断。

(8)水电解质失衡：患儿很易出现低钾血症，这是由于呕吐，不能进食，大量应用排钾利尿药及糖皮质激素，醛固酮增多，大量输入葡萄糖等原因引起，钾过低亦可并发代谢性碱中毒，后者有利于氨的产生，因摄入不足，吸收不良，低蛋白血症及应用利尿药等，可出现低镁血症，镁降低可致患儿肌肉兴奋性增强，手足搐搦，谵妄，与低钙症状相似，晚期持续低钠血症，提示细胞溶解坏死，预后不良，水电解质平衡紊乱，也可因补液不当所致。

(一)治疗

本症需加强基础支持疗法，采用综合性治疗措施。抓紧在患儿昏迷前期及时处理，有可能提高存活率。主要措施应针对：

①减少和清除有毒物质;

②阻止肝坏死和促进肝细胞修复;

③支持疗法和对症治疗;

④并发症的防治;

⑤人工肝支持系统和肝移植。

1.基础支持疗法

(1)严密隔离：患儿应住隔离病室，病室应消毒，专人护理，进行脑电图、颅内压、B型超声等监护。

(2)调整饮食：肝炎消化道症状明显者，应限制蛋白质(尤其动物蛋白质)的摄入;有昏迷前征象者则应严格禁食，其时间应根据病情而异,一般为3～5天，昏迷情况好转后逐渐进食，先从少量碳水化合物开始，病情稳定后逐渐增加蛋白质食物。禁食期间每天热量应不少于125.5～167.4kJ/kg(30～40kcaL/kg)。适量给予维生素B族、维生素C、维生素D、维生素E、维生素K及三磷酸腺苷、辅酶A等以补充营养。

(3)调节水、电解质平衡：有低钾、低钙、低镁者应及时纠正。根据血钠测定，若无明显低钠，则不宜过多补充钠盐，维持生理需要即可,以防脑水肿。禁食期间每天液量应严格限制，不超过1200ml/m2，输入葡萄糖液以维持营养及供给热量。低钙时，每天以10%葡萄糖酸钙5～10ml静点，每输入200ml枸橼酸血液，需另补钙1g(钙剂不宜加入所输血液中)。对有代谢性碱中毒时，给25%精氨酸20～60ml静点。低钾血症易致代谢性碱中毒，诱发或加重肝性脑病，在尿量正常情况下，要及时补钾。

2.促进肝细胞再生

(1)胰高血糖素-胰岛素疗法(G-I疗法)：有防止肝细胞坏死，促进肝细胞再生，改善高氨血症和调整氨基酸代谢平衡的作用。二者按适当比例配合应用，可起协同作用，剂量因年龄而异。常用胰高血糖素0.2～0.8mg，胰岛素2～8U(比例为1∶8～1∶10)，加入10%葡萄糖溶液100～200ml中静脉滴注，1～2次/d。葡萄糖的量应为每单位胰岛素4g，疗程一般为10～14天。

(2)人血白蛋白或血浆：肝衰竭肝脏合成白蛋白的功能发生障碍，输入人血白蛋白有助于肝细胞再生，并能提高血浆胶体渗透压，减轻腹水和脑水肿;白蛋白还可结合胆红素，减轻高胆红素血症。输入新鲜血浆可补充调理素和补体，增强抗感染能力。人血白蛋白每次0.5～1.0g/kg，血浆每次25～100ml，二者交替输入，每天或隔天1次。

(3)促肝细胞生长素(HGF)：用法为每天HGF 40～80mg加入10%葡萄糖100～200ml中，静滴，1次/d，疗程1～2个月。

3.免疫调节治疗 胸腺素可增强抗病能力，减少合并严重感染。每天10～40mg肌注或静点，或40～80mg，每周2～3次静点。

4.并发症的防治

(1)肝性脑病的处理(见肝性脑病)。

(2)控制脑水肿(见肝性脑病)。

(3)消化道出血的防治：

①补充凝血因子：注射维生素K1 10mg，1～2次/d。输注凝血酶复合因子对由凝血因子减少所致之出血为较有效的措施。制剂系正常人血浆提取物，含浓缩Ⅱ、Ⅷ、Ⅳ、Ⅹ因子，以适量生理盐水稀释后静脉滴注;因其半衰期短，需6～8h注射1次始能控制大出血。

②输新鲜血或血浆：用以补充凝血因子及丢失的血容量。

③防治弥漫性血管内凝血：若证实为弥漫性血管内凝血导致之出血，应以肝素治疗，每次1mg(125U)/kg，1～2次/d，直至出血被控制。使用过程应同时每天输新鲜全血，并加强凝血时间监测，以防肝素过量出血加剧。

④组织胺H2受体拮抗药：如西咪替丁(甲氰咪呱)，每次0.05～0.1g，2～4次/d，此药也可用于预防性治疗，即未发生出血时即服用。应用此类制剂后，消化道出血明显减少，出血程度也有所减轻。还可配合应用冰盐水加去甲肾上腺素经胃管输入。

⑤止血药物：神经垂体素5～10U加10%葡萄糖液50～100ml静点，必要时3～4h后可重复。奥美拉唑(洛赛克)5～20mg静点，1次/d。奥曲肽(octreotide，善得定)每次2µg/kg加10%葡萄糖液20ml缓慢静推，维持量为每次10µg/kg加10%葡萄糖液500～1000ml静滴20h。生长抑素(施他宁)每次5µg/kg静注，每次以60µg/kg加10%葡萄糖液500～1000ml静滴12h维持，可连续使用24～72h。特利加压素(可利新，三甘氨酰基赖氨酸加压素)，开始量0.04mg/kg缓慢静推，维持量每4小时1次，每次0.02～0.04mg/kg，静推，维持24～36h，至血止。凝血酶50～200U加NS 50～100ml口服，2～8h可重复应用。云南白药0.1～0.5g，2次/d，口服。

(4)改善微循环：山莨菪碱(654-2)具有解除平滑肌痉挛、扩张微血管作用，能明显改善微循环，减轻肝细胞损伤。用量为0.5～1mg/kg，静脉注射，2次/d，用至脑病明显好转时，改为口服，至肝功能恢复后停药。中药川芎嗪注射液或复方丹参注射液，有活血化瘀、改善微循环的功效。川芎嗪每天3～4mg/kg，分2次静脉滴注，每次以葡萄糖液稀释。复方丹参每次2～4ml，葡萄糖液稀释静脉滴注，1～2次/d。二者可任择其一。

(5)防治继发感染：肝衰竭患儿很易发生继发感染，并发细菌、真菌感染常为医院内感染，除严密隔离、室内定时消毒外，发现感染征兆，应早期选用有效抗生素，但应避免应用损害肝、肾的抗生素及糖皮质激素，一般常选青霉素类或抑制革兰阴性菌细菌的抗生素。发现真菌感染应及时停用广谱抗生素。

(6)防治肝肾综合征(HRS)：主要是去除低血钾、感染、出血等诱因，早期与肾前性肾功能衰竭不能区别时，可进行扩容治疗，扩容后若尿量达20～30ml/h以上，或超过补液前尿量，可继续补液。HRS时可用血管活性药，如山莨菪碱(654-2)0.05～1.00mg/(kg·次)，静滴，多巴胺0.05～1.00mg/kg加入葡萄糖液静点等。早期应用利尿药。一旦发生肾小管坏死，肾功能衰竭则为不可逆性，有少尿、无尿时，严格限制液体入量，目前尚缺乏有效治疗方法。

5.人工肝和肝移植 国外开展换血疗法、体外肝脏灌洗法、人工肝脏或肝脏移植等治疗方法，可提高肝衰竭患儿的存活率，已取得了一些经验，尤其在代谢病导致的小儿肝衰竭采用肝移植的病例。我国目前处于起步阶段。

(二)预后

本病症病死率高，经积极救治，采用综合治疗措施，防止发生并发症可使患儿病情稳定存活，小儿比成人预后稍好。

一、按时作息，防止感染。肝病患者应特别注意休息，因肝脏具有贮藏血液和调节血量的作用。活动量越大，其肝脏的血流量越小，故到达肝脏的营养成分就越少，恢复就越慢，所以休息对肝病患者非常重要。活动量以不引起疲劳为原则。由于肝病患者机体免疫力低下，易引起感染，如感冒、支气管炎、泌尿系感染等，要根据气温变化，增减衣服。

二、饮食合理，注重忌宜。肝病饮食疗法目的是保护受损的肝脏，原则为高蛋白、高糖、高维生素和低脂肪。饮食要注意以下几点：1、定时进餐;2、饮食定量，每餐不宜过饱;3、少食油腻不易消化食物;4、多食新鲜水果、绿叶蔬菜、含维生素较多的食物及富含蛋白质的食物。主要有鱼虾、蛋类、奶类、瘦肉、豆制品等。

三、勿乱用药，定期复查肝病。患者用药应有医生指导。对肝脏有害的药尽可能少用，对滋补品、保健药、茶饮等要慎用。因为许多药物都要经过肝脏代谢，乱用药势必加重肝脏负担，食疗茶饮只能起到辅助的作用。要定期到医院复查肝功能，必要时做B超检查，及时了解自己肝脏的状况，正规用药。

四、适当锻炼，增强体质。根据身体状况，加强身体锻炼，如散步、游泳等，有利于增强体质，提高免疫力，使自身免疫力逐步增强，对机体和肝脏能起到保护作用。

五、补硒养肝。肝病患者普遍免疫功能低下，其最明显的表现就是体内的病毒难于完全清除，病情容易反复发作。硒是强有效的免疫调节剂，可刺激体液免疫和细胞免疫系统，免疫系统功能的增强，以硒麦芽粉、五味子为主要原料的体恒健养肝片，养肝、护肝和增加肝病患者的食欲有良好作用，有利于改善肝病患者多种症状，补硒能够在相对较短的时间内大大改善食欲缺乏、发力、面容晦暗等症状。

诊断

如患儿有肝脏受损害或接触毒物，药物等病史，临床出现消化道症状加重，黄疸迅速加深，肝脏进行性缩小及脑病征象和出血等，应考虑存在肝衰竭，早期诊断应结合血清学，超声波，脑电图等辅助检查，急性肝衰(acute hepatic failure)的诊断必须符合下列条件：

①在8周以前没有任何肝病表现;

②病人有符合肝性脑病的临床表现;

③有肝臭;

④常规血生化和血液学检查结果提示肝功能紊乱和低下，如至少在早期见到血清转氨酶值明显增高和凝血酶原时期显著延长，后者难以被维生素K所纠正。

鉴别诊断

出现肝性脑病临床表现，应与低钠综合征、肝豆状核变性、器质性精神病等鉴别。

重症常并发肝性脑病和出血，尤其消化道出血最多见，出血量大者可至休克，并发腹水、脑水肿，并发水、电解质平衡紊乱，常见低钾血症、低蛋白血症、低钠血症，极易并发低血糖和继发各种感染。