小儿共济失调毛细血管扩张综合征
科室：儿科,
症状：反复感染|肺部感染|共济失调|免疫缺陷|糖尿|细菌感染|智力发育迟缓|皮炎|
共济失调毛细血管扩张综合征是一组多系统受累的常染色体隐性遗传性疾病，又称Louis Bar综合征，主要临床特征为小脑共济症状及面部皮肤、眼球结膜毛细血管扩张;患儿对电离辐射敏感，T细胞功能缺陷，易发生反复的呼吸道感染。
(一)发病原因
病变(ataxia telangiectasia mutated，ATM)基因定位于染色体11q22～23，包含了66个外显子，从氨基到碳基依次可分为ATM，，开放阅读框架(ORF)和磷脂醯肌醇3-激酶(phosphatidylinositol 3-kinases，PI3-激酶)3个区。
ATM基因的未翻译区(untranslated regions，UTRs)存在广泛的突变位点，累及ATM，ORF和PI-3激酶3个区域，70%导致ATM蛋白失活的ATM基因突变为大片段缺失，其他突变形式有阻断拼接引起的插入，框架内缺失和无义突变。
(二)发病机制
ATM蛋白作为PI3-激酶相关家族，参与细胞周期调控，细胞内蛋白转运和DNA损伤的反应，当细胞受到放射线照射时，ATM蛋白的主要功能是使细胞周期处于静止期，使受损的DNA有机会得以修复，ATM通过磷酸化途径保持p53的稳定性和与蛋白酪氨酸激酶c-Abl结合为复合物以便调控细胞周期，ATM基因突变使受损细胞持续处于分裂期，受损的DNA在细胞不断分裂过程中其DNA不但得不到修复，更容易发生进一步断裂，细胞端粒有缩短的现象，导致细胞凋亡，此可解释共济失调毛细血管扩张综合征患者对放射性高度敏感性及小脑Purkinje细胞死亡诱发的进行性小脑共济失调。
根据无效等位基因优势原理，突变形式不同可导致临床表型的极大差异，从典型ATS临床表型到无任何临床症状。
1.神经学表现
共济失调出现于1岁内者20%，2岁65%，4岁85%，少数病例可延迟至4～5岁才出现，病情进展缓慢，但呈进行性，最终导致严重的运动障碍，典型的表现是患者注视快速运动的物体时，头部转动快于眼球运动，一些病例出现智力发育迟缓，但多数病人智力及生命功能在20岁或30岁前是正常的。
2.眼部和皮肤毛细血管扩张
毛细血管扩张最早发生于球结合膜，发生年龄1～6岁，随年龄增加，毛细血管扩张更加明显并出现于其他部位，如鼻侧部，耳，前臂后侧及腿弯部和手足背部。
3.反复感染
反复肺部感染可导致慢性支气管扩张症，可发生于共济失调及毛细血管扩张之前，患者易于并发病毒或细菌感染，但与其他免疫缺陷病不同，ATS病人很少发生机会感染。
4.内分泌异常
存活到青春期的ATS患者可能无第二性征出现，一些男性患者睾丸和女性卵巢萎缩，随病程进展可能出现生长停滞，可能合并抗胰岛素性糖尿病，其原因为胰岛素受体数量不足或亲和性减弱，最近发现ATM突变影响PI3-激酶途径的葡萄糖细胞内信号传递，是发生抗胰岛素性糖尿病的原因。
5.恶性肿瘤
ATS(纯合子)病人的癌症发病率大约高出健康同龄人群100倍，最常见的肿瘤是淋巴系统增殖性恶性肿瘤，其他还包括腺癌，生殖母细胞瘤，网状细胞癌和骨髓瘤和神经系统恶性肿瘤，不典型的病例和轻型患者的症状出现晚，临床进展缓慢，对放射性敏感性减弱。
(一)治疗
抗生素用于控制感染。ATS病人临床进程本身变异很大，故很难评价骨髓移植的效果。患者自身对放射线敏感，骨髓移植前放射处理增加了对患者的危险性。因此，目前尚无骨髓移植治疗ATS的报道。动物实验表明ATM基因转入可改善其免疫功能，但不能改变神经系统症状。合并恶性肿瘤时的放射性治疗具有很大的矛盾性，使用时宜采用小剂量。
(二)预后
ATS临床表现的多样性很难确定其全面预后。早期可能死于恶性肿瘤或肺部感染，也可能长期存活。
1.孕妇保健
已知一些免疫缺陷病的发生与胚胎期发育不良密切相关，如果孕妇受到放射线照射，接受某些化学药物的治疗或发生病毒感染(特别是风疹病毒感染)等，则可损伤胎儿的免疫系统，特别是在孕早期，可使包括免疫系统在内的多系统受累，故加强孕妇保健特别是孕早期保健十分重要，孕妇应避免接受放射线，慎用一些化学药物，注射风疹疫苗等，尽可能防止病毒感染，还要使孕妇加强营养，及时治疗一些慢性病。
2.遗传咨询及家族调查
虽然大多数疾病不能确定遗传方式，但对确定了遗传方式的疾病进行遗传咨询是很有价值的，如果成人有遗传性免疫缺陷病将提供他们子女的发育危险性;如果一个小孩患有常染色体隐性遗传或性联免疫缺陷病，就要告诉父母亲，他们下一胎孩子患病的可能性有多大，对于抗体或补体缺陷患者的直系家属应检查抗体和补体水平以确定家族患病方式，对于某些已能进行基因定位的疾病，如慢性肉芽肿病，患者父母，同胞兄妹及其子女均应做定位基因检测，如果发现有患者，同样应在他(她)的家庭成员中进行检查，患者的子女应在出生开始就仔细观察有无疾病发生。
3.产前诊断
某些免疫缺陷病能进行产前诊断，如培养的羊水细胞酶学检查可诊断腺苷脱氨酶缺乏症，核苷磷酸化酶缺乏症及某些联合免疫缺陷病;胎儿血细胞免疫学检测可诊断 CGD，X-联无丙种球蛋白血症，严重联合免疫缺陷病，从而中止妊娠，防止患儿的出生，共济失调毛细血管扩张综合征的早期准确诊断，及早给予特异性治疗和提供遗传咨询(产前诊断甚至宫内治疗)非常重要。
根据临床表现和免疫学检查可确诊，国外应用ATM3BA抗体的免疫杂交方法直接检测突变的ATM基因进行诊断，部分患儿开始出现共济失调时，可不伴有毛细血管扩张和免疫缺陷，需进行长期的随访，有时需几年后才出现典型表现。
所谓“部分性ATS”临床表型，表现为共济失调，免疫缺陷，染色体不稳定性的不同组合，但无毛细血管扩张，提示这些疾病可能与ATS密切相关，或称为ATS的变异型，Nijmegen断裂综合征的临床表现酷似ATS，伴有小头畸形，有时可有智力发育停滞，但无共济失调和毛细血管扩张。
可导致严重的运动障碍，智力发育迟缓;常并发病毒或细菌感染，反复肺部感染可至慢性支气管扩张症;可合并抗胰岛素性糖尿病和恶性肿瘤。
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