小儿吉兰-巴雷综合征

吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)是一种与感染及(或)自身免疫等因素有关的多发性神经根及周围神经病变,以进行性、对称性和弛缓性肢体瘫痪为特征。又称急性感染性多发性神经根炎(acute inflammatory polyradiculoneuritis)，也称急性炎症性脱髓鞘性多神经根病(acute inflamatory demyelinating polyradiculoneuritis)。目前认为GBS是由体液和细胞免疫共同介导的急性自身免疫性疾病，可发生于任何年龄，早期可有多数病儿经短时间静止期后逐渐恢复，预后多良好。不同程度的周围性感觉障碍，病情严重者出现延髓病变和呼吸肌麻痹。脑脊液改变为蛋白-细胞分离现象。治疗主要包括一般治疗和免疫治疗，多数患儿经短时间静止期后逐渐恢复，预后多良好。

(一)发病原因

病因不清，但研究显示空肠弯曲杆菌(4%～66%)，巨细胞病毒(5%～15%)，EB病毒(2%～10%)，肺炎支原体(1%～5%)，这些前驱感染与临床各亚型无特异的相关性，此外，文献报道还与单纯疱疹和带状疱疹病毒，流感A和B，流行性腮腺炎，麻疹，柯萨奇，甲型和乙型肝炎病毒，天花和人类免疫缺陷病毒等感染有关，

(二)发病机制

1.发病机制

GBS的发病机制目前仍不十分清楚，主要有以下几种：

(1)感染：GBS患者多数有前驱感染，但严重轴索变性多见于空肠弯曲杆菌感染后，而严重感觉受损多见于巨细胞病毒感染后，目前空肠弯曲杆菌及GBS的相关性引起广泛关注，空肠弯曲杆菌(CJ)是引起急性胃肠炎的主要病原，也是最常见的GBS的前驱感染源，通过对不同CJ血清型：0∶1，0∶2，0∶4，0∶10，0∶19，0∶23，0∶36和0∶41的脂多糖的核心寡糖(OS)的化学分析，结果显示其结构与人体神经节苷脂GML，GDLa，GDa，GD3和GM2相似，

微生物的某些结构与宿主的某些结构具有共同表位，感染后针对病原微生物的保护性免疫反应在神经组织引起交叉反应，破坏神经结构功能或引起功能改变，这是所谓的“分子模拟”学说，此外，微生物还可以作为多克隆激活剂刺激B细胞增殖，产生抗体;直接参与细胞因子释放，协同免疫反应;通过所谓“微生物超抗原”激活T细胞的寡克隆反应;破坏免疫活性细胞，干扰免疫调节机制，造成自身免疫反应，

GBS的发病除了与感染源的特性有关，还与患者的免疫状况有关，

(2)抗神经节苷脂抗体：许多研究表明，GBS各亚型中可出现相对特异的抗神经节苷脂抗体，其中最典型的是Miller-Fisher综合征(MFS)，90%的MFS患者具有抗GQ1b和GT1a神经节苷脂抗体(IgG);在所有GBS亚型中都发现存在抗GML抗体(IgG型)，但是与脱髓鞘型GBS相比，急性运动性轴索型神经病(AMAN)和急性运动-感觉性轴索型神经病(AMSAN)患者中抗GML抗体更常见，

抗神经节苷脂抗体是否直接参与发病机制至今尚无定论，许多实验显示抗GML抗体可以导致离子通道功能异常，AMAN的一个早期表现就是朗飞结上的补体被激活，可能的作用机制是抗神经节苷脂抗体直接作用于朗飞结或结旁的受体，通过激活补体，导致离子通道的改变，

(3)细胞免疫：T细胞可能参与大部分或全部亚型的GBS发病机制，T细胞对任何一种髓鞘蛋白P2，P0和PMP22都有反应，并足以引发实验性自身免疫性神经炎，急性期患者的体液循环中发现有激活的T细胞，它能上调基质金属蛋白激酶，经血-神经屏障，与同族的抗原结合识别，对T细胞的这些特异性反应的研究目前仍处于初步阶段，

(4)疫苗接种：有报道GBS中有4.5%为疫苗接种后发病，多见于流感疫苗，肝炎疫苗，麻疹疫苗，

(5)遗传：有报道GBS患者A3与B8基因出现频率明显增高，

(6)微量元素：有报道GBS患者存在微量元素锌，铜，铁代谢异常，

2.病理改变

最近的研究表明GBS包括许多不同的亚型，主要有急性炎症性脱髓鞘型多发性神经根病(acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuritis，AIDP)，急性运动性轴索型神经病(acute motor axonal neuropathy，AMAN)，急性运动-感觉性轴索型神经病(acute motor-sensory axonal neuropathy，AMSAN)和Miller-Fisher综合征(MFS)，其中90%以上GBS患者为AIDP型，各亚型的临床及病理特征各异，但最主要的病理改变为周围神经中单核细胞浸润和节段性脱髓鞘，

(1)急性炎症性脱髓鞘型多发性神经根病(AIDP)：病理改变主要为炎症性脱髓鞘改变伴局灶和弥漫性淋巴细胞浸润及大量富含脂质的巨噬细胞，运动和感觉纤维均受累，该病主要累及神经根(尤其是运动神经根)以及邻近的神经丛，髓鞘神经纤维早期可见的损害是髓鞘外层的空泡样变，但是受累纤维外层，施万细胞表面的补体激活现象更早出现，因此有学者推测，抗体通过与施万细胞膜表面的表位结合，而激活补体，随着补体的激活，触发了一系列改变，髓鞘空泡样变，崩解以及被巨噬细胞吞噬，

(2)急性运动性轴索型神经病(AMAN)：病理改变轻微，且无炎症表现，神经纤维的主要改变是运动轴索变性，累及背侧及腹侧神经根和外周神经，免疫病理及电镜研究显示AMAN的最初免疫损害出现在朗飞结上，

(3)急性运动-感觉性轴索型神经病(AMSAN)：病理改变过程是补体激活，巨噬细胞与神经结接触，轴索周围间隙被打开，巨噬细胞游走其中;紧接着发生轴索皱缩，部分患者可发生轴索变性，朗飞结和感觉神经都有广泛损害，这些病理改变过程与AMAN相似，

(4)Miller-Fisher综合征(MFS)：有关其病理改变报道较少，一般认为其病理改变与AIDP相似，

1.急性炎症性脱髓鞘型多发性神经根病(AIDP) 90%以上GBS为此型患者，可累及各年龄患者，该型症状出现较快，常在数天内发病，也可呈暴发性，最常见的表现是进行性，上升性，弛缓性瘫痪，伴轻至中度感觉障碍，或者伴有脑神经麻痹(呈下降型)，严重患者可发展为延髓麻痹，并导致严重并发症;最易受累的为第7，9，10对脑神经，其次为2，5，12对脑神经，严重者24～48h内发生呼吸肌麻痹，需立即机械通气。

感觉障碍包括麻木感，蚁行感，针刺感，烧灼感，通常无排尿或排便障碍，本病的自主神经系统损害常见，可有交感和副交感神经功能不全的症状，病人常有手足少汗或多汗，窦性心动过速，血压不稳定，可有一过性大，小便潴留或失禁。

下列指标提示临床呼吸衰竭：疾病进展较快，延髓功能障碍，双侧面肌无力，自主神经功能异常，与呼吸衰竭有关的肺功能指标为：肺活量<20ml/kg最大吸气压<30cmH2O，最大呼气压<40cmH2O，或肺活量，最大吸气压及最大呼气压下降超过30%。

2.急性运动轴索型神经病(AMAN) 临床表现为急性瘫痪，不伴感觉障碍，恢复较慢，患者在恢复期早期常出现腱反射亢进。

3.急性运动-感觉型轴索型神经病(AMSAN) 该型多见于成人，是一严重的轴索破坏性亚型，表现为运动和感觉功能同时受损，其恢复更慢，感觉障碍包括麻木感，蚁行感，针刺感，烧灼感。

4.Miller-Fisher综合征(MFS) 临床特征为不同程度的眼外肌麻痹，共济失调及腱反射消失，MFS是GBS的一个变异型，为动眼神经原发受损，在某些患者可有脑干或者小脑直接受损，一般MFS患者很少累及肢体肌力，自主神经功能，除动眼神经外的脑神经，MFS尚可有周围性和中枢性听力系统及周围性平衡系统受损，表现为听力下降，平衡功能失调，当患者出现延髓麻痹及自主神经功能异常，可能提示预后不佳，极少数患者可复发，即一次患病后，经过相当长的无症状期，再次出现MFS，其临床表现与第一次相似，有学者认为复发可能与HLA-DR2有关。

5.小儿GBS特点

(1)前驱症状除腹泻外以不明发热多见。

(2)肢体瘫上下肢多不对称。

(3)脑神经麻痹少见。

(4)感觉障碍少见。

(5)早期肌萎缩少于成人。

(6)病情变化快，但预后较成人佳。

(7)脑脊液蛋白-细胞分离较成人不典型。

6.空肠弯曲杆菌(CJ)感染后的GBS 主要表现为：①更严重的病情;②更大程度的轴索变性;③更不良的预后;④儿童发病率高;⑤更大比例的特定HLA型;⑥与抗神经节苷脂抗体更紧密的联系和发病的季节性。

(一)治疗

治疗应采取综合性措施。

1.一般治疗

良好的一般治疗的基本条件是仔细观察心肺功能，防止长期不能活动的并发症出现，镇痛和鼓励病人，最重要的是观察呼吸肌的力量，最方便的床旁方法是测肺活量，对高危患者应每隔2h监测一次肺活量，当肺活量下降至15ml/kg时，即使患者未出现低氧血症，也需进行机械通气，患者一般不给予镇静药或神经肌肉阻滞药，定期复查胸片至关重要，支气管肺炎是最常见的并发症。

因为GBS患者发生自主神经系统并发症比较多且比较严重，所有患者从诊断之日起均应给予持续心电监护和血压监测，以便及时处理。

据研究，病程最初几天如果单纯给予静脉补液，会相继出现营养衰竭及组织改变，因此对那些发病5天内不能吞咽的患者需给予营养支持。

对患者的护理非常重要，至少每2小时需给病人翻一次身，勤翻身可避免褥疮及因长期卧床导致的深静脉栓塞及肺栓塞等并发症。

疼痛是GBS常见的症状，可能与多种因素有关，如神经根炎，神经炎，不能活动等造成的肌肉疼痛和痛觉过敏，经皮神经刺激器治疗可能有效，偶尔有必要应用吗啡类药物，短期应用大剂量肾上腺皮质激素有时也有效。

患者可能出现情绪方面的改变，所有的医护人员都要经常鼓励患者，安慰患者恢复虽然缓慢但可以完全恢复。

患者在入院后的1～2天内即可进行理疗，肢体做被动锻炼，但应避免骨折。

2.免疫治疗

由于GBS是急性自身免疫性疾病，因此GBS的主要目标是抑制这种免疫反应，以防止对周围神经的进一步损害和使髓鞘有时间再生。

(1)大剂量静脉应用人血丙肿球蛋白：总剂量为2g/kg,分5天用完，即每天400mg/kg，据报道大剂量静注人血丙种球蛋白应用于重症GBS，可以降低气管插管及机械通气的需要，缩短患者在ICU的时间，以及促进其功能恢复，约10%的早期治疗患者在治疗10天左右会出现反复，可再次给予初始剂量的一半进行治疗，一般认为如果在症状出现的3周以后再进行免疫治疗则无效，大剂量人血丙种球蛋白的禁忌证为以前对免疫球蛋白过敏或存在IgA型抗体。

(2)血浆置换：血浆置换可在7天内进行，分别在第1，3，5，7天每次置换血浆约50ml/kg，据报道，轻型患者2次血浆置换即可，而中，重度患者，4次血浆置换较为适合，6次血浆置换并不比4次有效，血浆置换的主要问题是：开放静脉通路较难，中央导管的设置，维持或感染问题以及心血管症状主要是低血压，后者常与血浆置换的过程有关，进行血浆置换的同时，宜应用大剂量肾上腺皮质激素以减少抗体的继续产生和防止疾病的反跳，血浆置换的禁忌证为严重感染，心律失常，心功能不全或有凝血系统疾病。

(3)肾上腺皮质激素治疗：肾上腺皮质激素治疗GBS的疗效尚有争议，有学者认为大剂量肾上腺皮质激素冲击疗效好，能抑制B细胞产生抗体，同时减轻神经组织水肿，方法为甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)，开始剂量为15mg/(kg·d)，3～5天后改为口服泼尼松，4周后减量，总疗程为6～7周，有报道指出肾上腺皮质激素与静脉注射人血丙种球蛋白联合应用疗效显著。

(4)其他治疗方法：包括电针疗法，光量子疗法，激光疗法。

总之，GBS的治疗以综合疗法为宜。

(二)预后

GBS的患者预后较好，约85%的幸存者完全恢复功能，病死率大约为5%，许多因素可造成GBS的预后不良，这些因素包括：存在其他严重内科疾病，GBS发作呈暴发性及重型，CMAP幅度明显下降，以及空肠弯曲杆菌前驱感染。

本症病因尚未完全明了，多认为与病毒感染及感染后的免疫反应有关，因此应积极防治各种感染性疾病，如做好预防接种工作，尤其应做好呼吸道感染性疾病的防治工作，同时应积极防治空肠弯曲菌的感染等。

诊断标准

1.临床症状 1996年Nomura等总结了GBS的七大特征，其中前5条为临床特征：

(1)患者在神经系统症状出现前1～3周往往有前驱感染，最常见的是咽痛，鼻塞，发热或空肠弯曲杆菌感染引起的胃肠炎。

(2)呈对称性瘫痪，一般先有双下肢无力，逐渐加重和向上发展。

(3)腱反射消失。

(4)症状及体征在数天至2周内迅速进展，接着进入稳定期，最后逐渐恢复至正常，约需数月之久。

(5)大多数患者可恢复功能，通常在进展停止后2～4周，也有经过几个月后才开始恢复。

(6)脑脊液中蛋白增高，白细胞数不高，呈蛋白-细胞分离现象。

(7)运动神经传导速度减慢，以及F波消失。

2.诊断标准 Asbury (1990)修订的新的诊断标准提出GBS的必要条件如下：

(1)诊断必需的特征：

①超过一个以上的肢体进行性运动性力弱。

②腱反射丧失，但如果其他特征满足诊断，远端腱反射丧失而肱二头肌腱反射和膝反射减低也可诊断。

(2)高度支持诊断的特征：

①临床特征：

A.进展：症状和体征迅速出现，到4周时停止进展。

B.相对对称。

C.感觉症状和体征轻微。

D.脑神经受累。

E.通常在进展停止后的2～4周恢复，也有经过几个月后才开始恢复，大部分患者功能上恢复正常。

F.自主神经功能紊乱：心律失常，体位性低血压，高血压。

G.神经症状出现时没有发热。

H.变异型：

a.神经症状发生时发热。

b.伴有疼痛的严重的感觉障碍。

c.进展超过4周，有的患者可出现轻微的反复。

d.进展停止但不恢复或遗留有永久的功能缺损。

e.括约肌障碍，通常括约肌不受累，但在疾病的开始时有一过性膀胱括约肌障碍。

f.中枢神经系统受累偶尔发生。

包括不能用感觉障碍解释的严重的共济失调，构音障碍，伸性足跖反射和不明确的感觉平面，如果其他症状符合，不能否定GBS的诊断。

②高度支持诊断的脑脊液特征：

A.脑脊液蛋白含量在发病的第1周即可升高，以后的连续测定都有升高。

B.脑脊液白细胞数为10×106/L或以下。

C.变异型：发病后1～10周内无蛋白含量增高，白细胞为11×106/L～50×106/L。

③高度支持诊断的电生理特征：大约80%的患者有神经传导减慢或阻滞的证据，传导速度通常低于正常的60%，但为斑片样受累，并非所有神经都受累，远端潜伏期延长可达正常的3倍，F波反应的神经干近端和神经根传导减慢的良好指标，大约20%的患者传导正常，有时发病后数周才出现传导的异常。

鉴别诊断

本病的周围神经麻痹症状需与其他末梢神经障碍性疾病相鉴别。

1.脊髓灰质炎

多见于未服脊髓灰质炎疫苗的小儿，其特征为不对称性麻痹，感觉存在，可有延髓性麻痹，腹肌麻痹，脑神经受累者较少，一般热退后麻痹不再发展，早期脑脊液细胞数常增多，后期可见蛋白-细胞分离现象，未服小儿麻痹疫苗的小儿，麻痹常留有后遗症，从粪便，脑脊液可分离出脊髓灰质炎病毒，恢复期血清特异性抗体滴度升高，

2.脊髓肿瘤

3.低血钾性周期性麻痹

4.其他

如癔症性瘫痪等，另外，个别病例还需与急性小脑性共济失调(acute cerebellar ataxia)相鉴别，此病症状以小脑性共济失调为主，表现为步态不稳，不能站立，指鼻试验不稳，