小儿两性畸形

两性畸形又称两性人，它包括各种因染色体异常，性腺发育异常和内分泌紊乱所引起的内、外生殖器官及第二性征的发育畸形。两性畸形(hermaphroditism 或ambiguous genitalia)是性分化异常的结果，是指表型性别呈不能确定的间性状态或是表型性别与性腺性别或遗传性别呈矛盾表现，从病理角度分为性腺和外生殖分化异常。

(一)发病原因

1.分类

(1)真两性畸形：性腺，生殖器及性征具有男，女两性的特点，即性腺为卵巢与睾丸，或为卵睾，染色体为46，XX者占50%左右，46，XY及嵌合型者各占25%。

(2)假两性畸形：性腺与外生殖器呈相反的性别。

①男假两性畸形：性腺及染色体为男性，生殖器为女性。

②女假两性畸形：性腺及染色体为女性，生殖器为男性。

2.病因 在胚胎发育过程中，若某些因素导致染色体发生畸变和影响性激素分泌时，都可发生两性畸形。

(二)发病机制

性腺发育取决于性染色体，性染色体为XY者，性腺发育为睾丸，XX者发育为卵巢，胎儿卵巢无激素合成，而胎儿睾丸则在胚胎60天左右分泌苗勒管抑制因子(MIF)，抑制同侧的苗勒管发育;70天以后又分泌睾酮，使同侧的午非管发育为附睾，输精管及精囊，睾酮经5α还原酶作用后，变为双氢睾酮，促使原始外生殖器向男性发育，如果体内无上述因子及激素产生，则内，外生殖器均发育为女性型。

1.真两性畸形 性腺可呈单独的卵巢或睾丸，或二者在同一性腺内(卵睾)，或一侧为卵巢或睾丸，而另一侧为卵睾，按上述原理，染色体中应含Y，而实际上不能全部查出，用漏查也不能解释，故原因不明。

2.假两性畸形

(1)男假两性畸形：属于睾丸退化综合征，因退化的时期不同，可有不同的临床表现。

①XY单纯性腺发育不全：胚胎早期睾丸不发育，未分泌MIF及睾酮，故内，外生殖器完全为女性。

②睾丸女性化(亦称雄激素不敏感综合征)：因原始外生殖器缺乏双氢睾酮受体，对体内的雄激素不反应，致体外生殖器发育为女性;因睾酮分泌了MIF，苗勒管退化，而无女性内生殖器，生殖器缺乏5α还原酶时，亦可引起此症，属家族性常染色体隐性遗传病。

③雄激素合成不足：17α羟化酶缺乏，睾酮，去氢表雄酮和雄烯二酮合成受阻，内，外生殖器发育为女性型，其睾丸发育不良也分泌MIF。

17，20碳链酶缺乏及17β羟类固醇脱氢酶缺乏，均影响雄激素合成而发**假两性畸形。

(2)女假两性畸形：

①先天性肾上腺皮质增生症(肾上腺性综合征)：雄激素过多引起女孩男性化，见于21及11β羟化酶缺乏症。

②母孕期患雄激素增多的疾病或使用具雄激素作用的药物，如炔诺酮保胎。

1.真两性畸形

(1)出生时：外生殖器不易辨认为男或女，多数有阴茎。

(2)青春期发育中：两性的特征逐渐显露，如乳房发育，阴茎长大，甚至行经。

(3)生殖器：外生殖器为两性，如有阴茎，阴囊分为二侧似大阴唇，阴囊中可有睾丸或卵睾，有阴道，有睾丸的一侧内生殖器为附睾，精索，有卵巢的一侧有宫颈，子宫及输卵管，子宫发育可能不良。

2.假性性早熟

(1)XY单纯性腺发育不全：

①青春期前：为完全正常的女孩表型。

②青春期：身材长高，女性性征不发育，无月经来潮。

③其他：内，外生殖器呈幼女型，如性腺发生恶变，则盆腔有包块，甚至腹水。

(2)睾丸女性化：

①青春期前：为正常女性，或基本为女性伴阴蒂较大。

②青春发育后：出现女性性征，但无腋毛(或少)及阴毛(或少量)，无月经来潮。

③有睾丸：腹股沟或大阴唇内或可触及结节状物，小如黄豆，大如正常的睾丸。

④无子宫及输卵管：阴道短，无子宫及输卵管。

(3)雄激素合成不足：

①17α羟化酶缺乏：出生时为正常女性表型，青春期后不出现女性性征，无子宫，无月经，可能合并高血压，低血钾症，如为17α羟化酶部分缺乏，则临床症状不典型。

②17，20碳链酶缺乏：仅影响雄激素合成，外阴情况随缺乏程度为完全女性直至发育不良的男性，无子宫，无月经，乳房发育不良。

③17β羟类固醇脱氢酶缺乏：睾酮及雌二醇合成受阻，故外阴为女性或发育不良的男性，青春期后乳房发育，阴蒂增大，男性毛发分布，无子宫，无月经。

(4)女假两性畸形：出生时外生殖器为女性，或不同程度的男性化外阴，儿童期身高大于同龄孩，骨龄大于实龄，并可出现异性性早熟的症状，青春期后月经稀发，或伴有失钠及高血压症，内生殖器为女性。

性别选择 　　

对两性畸形病儿要求在2岁前确定其性别，因2岁后的小儿对其性别已获得了相应的心理发展，如改变其性别，就有可能造成将来的心理变态。所以对2岁以上的两性畸形患儿的性别，应根据外生殖器的形态及社会性别来决定。并根据确定的性别，选择相应的成形手术，并在必要时给予相应的性激素治疗，以促使其符合性别的第二性征的发育。 　　

1、男性的假两性畸形或真两性畸形混合性腺发育不全症病儿估计手术后不能有男性功能者，就应使之向女性方向发展，作睾丸切除和外阴形，必要时作人工阴道手术，有肾上腺皮质增生者应给予激素治疗。 　　

不管男性或女性方向发展，体内的睾丸切除为好，因可能恶化，向女性发展的病人，可给予雌激素，一般用乙烯雌酚，每日0、5~1mg。 　　

2、女性假两性畸形有生育的可能性，由于先天性肾上腺皮质增生所致者，应给糖皮质类固醇。第一个月给予强的松1mg/kg/日，以后每日7、5mg，分2次口服，继续使用直至尿17-酮下降至正常水平，并根据尿17-酮及孕三本酮排出量及患儿生长发育情况决定最小维持量。肥大阴蒂作整形手术使它变小;阴唇阴囊畸形应予矫正。如需作人工阴道手术，有人主张在婴幼儿期施行，但失败率较高，多数主张在婚前几个月作手术。

一、对症治疗 　　

1、真两性畸形：手术切除与社会性别不一致的性腺，修复外阴使与社会性别一致。 　　

2、XY单纯性腺发育不良：一旦确诊，立即切除性腺及发育不良的子宫，然后用女性激素替代治疗。如性腺已发生恶性变，则按恶性肿瘤处理。 　　

3、睾丸女性化：如睾丸在腹腔外，可于青春期发育完善后切除睾丸，然后行雌激素替代治疗。如睾丸在腹腔内，则早期切除。 　　

4、雄激素合成不足：如社会性别为女性，需切除睾丸，然后用女性激素替代治疗，同时补充肾上腺皮质激素。 　　

5、21及11β羟化酶缺乏症引起女孩男性化时，补充肾上腺皮质激素，切除增大的阴蒂。 　　

二、治疗用药 　　

1、皮质醇治疗，用皮质醇激素治疗，反馈性抑制因缺少皮质醇和醛固酮导致的代偿性雄激素产生增多。 　　

2、进一步内分泌治疗，监控并调整激素的不平衡，达到最佳的生长和青春发育。恰当的药物治疗可使患者畸形体态逐渐向正常女性转变，比例协调、皮肤细嫩、毛发减少，出现女性第二性征，体态女性化，部分患者经过治疗后，可在青春期后出现月经来潮。 　

3、手术治疗。早期可行阴蒂缩小成形术，成年后可行脱毛、面部轮廓整形，喉结整形、阴道外口整形、阴道扩大及阴道成形术。 　　

三、预后 　　

1、真两性畸形：如不能做到社会性别与生殖器性别一致时，患者的心理创伤重大。如保留的性腺与生殖器官发育异常，则影响生育。 　　

2、XY单纯性腺发育不良：发育不良的性腺发生恶性肿瘤的比例较高，一旦发生，预后不良。不能生育。 　　

3、睾丸女性化：睾丸在腹腔外者，发生肿瘤的机会较少，故可在发育成熟后切除性腺，不能生育。 　　

4、其余的两性畸形可能影响生育，适当的药物治疗，寿命不受影响，21-羟化酶缺乏症治疗后可能生育，少数遗传。

参照先天性疾病的预防方法，造成先天性疾病的原因甚为复杂，包括妊娠期间的感染，高龄生育，近亲婚配，辐射，化学物质，自体免疫，遗传物质异常等，预防性优生措施：

1.禁止近亲结婚。

2.婚前检查以期发现不应结婚的遗传病或其他疾病。

3.携带者的检出 通过群体普查，家系调查及系谱分析，实验室检查等手段确定是否为遗传病，并确定遗传方式等。

4.遗传咨询。

5.产前诊断 产前诊断或宫内诊断，是预防性优生学的一项重要措施。

所用产前诊断技术有：

①羊水细胞培养及有关生化检查(羊膜穿刺时间以妊娠16～20周为宜);

②孕妇血及羊水甲胎蛋白测定;

③超声波显像(妊娠4个月左右即可应用);

④X线检查(妊娠5个月后)，对诊断胎儿骨骼畸形有利;

⑤绒毛细胞的性染色质测定(受孕40～70天时)，预测胎儿性别，以帮助对X连锁遗传病的诊断;

⑥应用基因连锁分析;

⑦胎儿镜检查。

通过以上技术的应用，防止患有严重遗传病和先天性畸形胎儿的出生。

根据症状和实验室检查可确诊，出生后，如对小儿的性别发生怀疑时，可进行性染色质，性染色体和尿17-酮，尿17-羟类固醇检查，若检查结果和性征表现不一致时，应引起注意，并作进一步检查，必要时剖腹探查以决定性别。

两性畸形应注意鉴别真两性畸形和假两性畸形人，假两性畸形尚应鉴别时男假两性畸形抑或女假两性畸形，依靠实验室检查结果可确诊。

可合并高血压，低钾血症，失钠症等，可并发性征发育不良，如小阴茎，尿道下裂，隐睾，永存的尿生殖窦(盲端阴道)，可无子宫，无月经，可影响生育，性腺可发生恶变。