小儿脾外伤

由于外伤使脾脏遭受强烈振动而破裂或撕裂，造成内脏出血，脾外伤是临床常见急症之一。未得到及时救治，常造成休克，死亡。

(一)发病原因

多见于腹部钝器伤或摔伤，撞伤事故，多为间接性震动伤，极少为直接受力损伤，常为摔伤，撞伤，或车祸等严重闭合伤中的一部分，因此就有可能诊断严重明显外伤如头颅伤，多发骨折等而忽略脾破裂，或诊断脾破裂而忽略其他器官损伤，脾为实质性器官，被膜张力较高，质地较脆，为腹内固定性器官，但又有一定的活动度，易受强烈振动而破裂或撕裂，正常脾在左季肋保护之下不易受伤，但强烈震伤下，仍为腹内最易破裂之器官，如果脾大而有病变，特别是充血的大脾，暴露于季肋之下，则更易破裂，腹部钝挫伤及严重摔伤撞伤等，脾破裂的发生率占首位，常与肝破裂同时存在，因病增大之脾则破裂的机会更高，可因不注意的轻微损伤而致破裂，称为“脾自然破裂”。

(二)发病机制

因脾膜张力高，破裂后不易对拢，故易出血不易止住，内出血为突出的病理，常因大量出血而引起休克，因脾被膜薄，脾周围缺乏结缔组织，破裂后，血流入自由腹腔，破口处难得保留血凝块而粘连愈合，即使暂时止血，再出血的可能性也较大。

单纯脾破裂的典型症状为左上腹受直接重击或严重摔伤撞伤后，患儿不能立刻直立，特别是左腹屈曲，甚至不能立起，卧位喜左侧向下，腰向前弯曲，不敢活动，不久出现腹痛，腹胀，精神不佳，拒食，严重者面色苍白，出冷汗，烦躁不安等休克前期症状。

左上腹触诊有压痛，叩诊浊音，腹腔穿刺为血腹则诊断基本确定，如患儿情况允许移动，做B超检查可显示脾外形及裂口，并能估计出血量与有无血肿形成，为必要时手术前重要诊断方法，血象早期基本上正常，十余小时后可见明显贫血。

由于脾破裂多为摔伤，撞伤等复杂伤的一部分，因此必须对每个患儿都作全身系统检查，包括：五官反应，颈部活动，胸部听诊，四肢脊柱以及血尿常规，伤后至少观察6h，必要时作X片，CT，MRI等检查，争取安全，快速确诊。

如果考虑为脾自然破裂或病理性大脾破裂，则需进一步诊断脾大的原因，以便止血后进行根治。

腹腔镜在脾破裂诊治中作用不大，只在血腹量不大，观察3天而腹征无进展时，可以代替开腹探查。

(一)治疗

因为脾破裂主要死于出血休克，治疗的首要目标是抢救或预防休克与迅速止血。传统公认最快捷而可靠的措施是即刻急诊脾切除。近年来因发现小儿脾切除后暴发性感染发生率较高，并且观察到不少脾破裂患儿可以自然止血，过去的常规脾切除疗法已大受限制。 　　

1.小儿脾破裂治疗原则 　　

(1)就诊时已呈临床休克(无血压、半昏迷)：快速输血及输液共60ml/kg，20min血压不能恢复，立刻再重复60ml/kg。仍不恢复或血压上升后不能维持稳定2h，则应边输血边手术，抢时间立刻止血。 　　

(2)就诊时为休克前期：有血压，脉细快，精神烦躁的患儿，应快速输血、输液60ml/kg以上，如情况无好转，立即手术止血。 　　

(3)就诊时血压、脉搏正常：就诊时血压、脉搏正常，精神安静，输血输液60ml/kg情况稳定，则继续观察。随时突然血压下降，即刻手术探查止血。 　　

2.观察与非手术疗法 包括绝对卧床，禁食胃肠减压，给镇静剂使患儿安睡，保持静脉开放，输液维持营养并给止血剂及抗生素。输血要根据血红蛋白水平，一般保持在90～120g/L。24h后精神正常，食欲良好，腹部压痛减轻，无腹胀，可进流食以后半流。应严格卧床1周，腹部体征消失，血象正常后，方可恢复饮食与活动。观察期间应每小时测量血压，每6小时查血红蛋白，直至平稳48h。随时出现血压下降，立刻快速输液、输血60ml/kg,，不能恢复稳定，即时准备手术。 　　

3.手术止血 急性大出血时，抢救休克应快速脾切除(抓切法)。立刻抓住脾脏，用脾蒂钳或直角钳钳闭脾蒂，吸净积血，再仔细分离脾门，必要时结扎血管，行脾切除。如果破裂不大，出血不严重应尽量缝合脾膜，以吸收性明胶海绵、止血纱及凝血酶等制剂防止渗血。粉碎性脾破裂可用可吸收之脾网(可用白肠线编制)将破脾包拢拉紧加压止血，以止血纱等加强。根据破裂情况也可行部分脾切除。脾蒂破裂则只好切除。但脾切除后，可将完好部分用盐水洗净，切成(1～2cm)×(1～2cm)×(1～2mm)薄片20～30片移植于大网膜中，也能起保留免疫作用。最好尽量保留1/3脾组织为宜。 　　

手术时同时探查肝、肾、胰及腹膜后，一般多可缝合止血。关腹应留引流。 　　

(二)预后 　　

目前单纯脾外伤很少死亡。需手术探查者不足25%，脾切除已很少见。巨大病理脾仍应行预防性脾切除。

加强看护，防止各种外伤和意外。

有外伤史和上述临床表现应警惕脾破裂的发生，结合辅助检查可确诊。

常与肝破裂等同时存在，或既往有脾脏的增大，应注意鉴别是否伴发了脾破裂。

常因大量出血而引起休克，甚至死亡，脾破裂常是复杂伤的一部分。