小儿迁延与慢性腹泻

迁延性腹泻指病程在2周～2个月;慢性腹泻指病程>2个月，国外把两者合一起统称迁延性腹泻(persistent diarrhea)。难治性腹泻诊断依据：①发病年龄小，多见于3个月以下小婴儿;②病程>2周;③合并有营养不良与生长发育障碍;④经一般治疗无效;⑤预后严重，病死率高。

一、发病原因

1、宿主因素：

与年龄、营养状况、免疫力等密切相关。

2、肠道微生物的作用：

弧菌和病毒(包括轮状病毒)不引起迁延性腹泻，除此之外，国外报道多种引起急性腹泻的病原均可在迁延性腹泻粪便中检出。它们可分2组：

(1)急性与迁延性腹泻分离率相等的病原菌：

如痢疾杆菌，沙门菌，产毒素大肠杆菌，空肠弯曲菌，耶氏菌，难辨梭状芽孢杆菌等。

(2)迁延性腹泻分离率较高的病菌：

它们有吸附型大肠埃希杆菌(EAEC)，致病性大肠埃希杆菌(EPEC)和隐孢子虫。

3、肠黏膜继续损害与修复迟缓：

动物实验证实，蛋白质-能量营养不良延缓肠黏膜修复，微量元素锌、铁，维生素A，B12和叶酸缺乏也影响肠黏膜修复。

二、发病机制

1、感染性腹泻的发病机制：

(1)病原体吸附在肠黏膜表面：

但并不侵入和损伤黏膜，主要靠产肠毒素或细胞毒素引起宿主产生分泌性腹泻。肠黏膜上皮细胞不受损害，肠道黏膜完整，大便为稀水样，镜检无白细胞。

(2)病原体直接侵入上皮细胞：

并在上皮细胞繁殖，破坏，进而进入固有层继续繁殖，并引起肠的炎症反应，导致肠黏膜弥漫性水肿，充血，肠腔内含黏液血性渗出物，黏膜坏死，形成浅表溃疡。临床表现腹痛，腹泻，里急后重，黏液脓血便为特征。

(3)破坏肠黏膜绒毛上皮细胞：

这类病原体主要侵犯小肠绒毛上皮细胞，使肠上皮细胞变形，不规则，形成绒毛空胞，上皮细胞脱落，新生之肠上皮细胞功能不健全，消化吸收功能障碍，出现吸收不良现象。

2、非感染性腹泻的发病机制：

(1)渗透性腹泻(osmotic diarrhea)：

是指对一种可吸收的溶质发生吸收障碍，小肠远端和结肠的渗透压增高，导致液体由血浆向肠腔反流增加，使肠内容体积增大，肠管扩张，肠蠕动加速而引起的腹泻。这种情况常见于碳水化合物吸收不良。

渗透性腹泻大多是由于对食物的消化和分解不完全所引起的。

(2)分泌性腹泻(secretory diarrhea)：

肠道对水和电解质的吸收是肠道吸收与分泌的净差。

(3)吸收不良性腹泻：

在正常情况下，消化道内的液体，98%被重吸收，这就要求消化道要有足够的面积与健全的吸收功能。凡能损害消化道内吸收面积，影响消化道吸收功能的疾病，均可影响肠内液体重吸收而导致腹泻。

吸收不良性腹泻大致分以下几种情况，黏膜透过性异常，吸收面积减少，肠黏膜充血，细菌繁殖过多，吸收抑制，淋巴梗阻，肠道运动紊乱所致腹泻。

1、迁延性腹泻：

大便次数增多，每天≥4次，大便性状有改变，呈水样便、黏液或脓血便，腹泻病程≥2周。

2、难治性腹泻：

发病年龄较小，3个月以下多见，腹泻病程超过2周，合并营养不良与生长发育障碍，经一般治疗无效，预后较严重。

3、直接由于吸收不良引起的表现：

体重减轻，生长发育延迟，面色苍白，可有舌炎，腹部膨胀和产气增多引起的不适。

多有腹泻，如为脂肪消化不良则大便色淡，软便，油质泡沫样，量多，有恶臭，这种粪便往往易沾在便器上，不易冲掉。

4、继发于吸收不良的各种缺乏症的表现：

营养缺乏的范围和程度与原发性疾病的病情轻重以及受累的胃肠道的区域和大小有关。

可有维生素D及钙缺乏，出现惊厥、手足搐搦及骨骼、牙齿发育迟缓。

脂溶性维生素K吸收不良可引起凝血酶原减少而致皮肤紫癜及出血倾向，核黄素缺乏可致舌炎和口角炎。

蛋白质吸收不良可导致低蛋白血症性水肿，通常见于下肢。

5、迁延性腹泻与营养的关系：

在腹泻期间生长发育可能减慢或停止，尤其在限制饮食时可发生体重下降。

一、液体疗法：

积极做好液体疗法,预防脱水、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。

二、营养治疗：

此类病人多有营养障碍，因此继续饮食是必要的治疗措施，禁食是有害的。

1、继续母乳喂养或调整人工喂养者的饮食：

6个月以下小婴儿，用牛奶加等量米汤或水稀释，喂2天后逐渐恢复正常饮食，或用酸奶，也可用奶-谷类混合物，每天喂6次，以保证足够的热量。

6个月以上的幼儿可用已习惯的日常饮食，选用稠粥、面条，并加些熟植物油、蔬菜、肉末或鱼肉等，但需由少到多。

2、静脉营养：

少数严重病例口服营养物质不能耐受，应加支持疗法。有条件可采用静脉营养。

方案：10%脂肪乳每天2～3g/kg，复方结晶氨基酸每天2～2.5g/kg，葡萄糖每天12～15g/kg，电解质及多种维生素适量，液体每天12～15ml/kg,热卡每天209～376kJ/kg(50～90kcal/kg)，通过外周静脉输入。

总液量在24h内均匀输入(最好用电脑输液泵控制速度)，好转后改用口服。

三、药物疗法：

抗菌药物应慎用，仅用于分离出有特异病原的患儿，并要依据药物敏感试验结果选用。

补充微量元素与维生素锌、维生素A、C、B、B12和叶酸，同时给予微生态疗法。

1、肠黏膜保护剂：

(1)适应症：

适用于急性水样便腹泻(病毒性或产毒素细菌性)及迁延性腹泻。

(2)作用原理：

该药能吸附病原，固定毒素，然后随大便排出体外，并能加强胃肠黏膜屏障功能，促进肠黏膜的修复。

(3)剂量：

<1岁，1/3袋，3次/d，餐前30min口服;1～2岁，每次半袋，3次/d;2～3岁，每次半袋，4次/d。>3岁，每次1袋，3次/d。

2、微生态制剂：

(1)适应症：

适用于迁延与慢性腹泻伴有明显肠道菌群紊乱的患儿。

(2)目的：

补充肠道正常菌群，恢复微生态平衡，重建肠道天然生物屏障保护作用。

(3)用法：

常用有双歧杆菌、乳酸杆菌、粪链球菌、蜡样芽孢杆菌等。这些制剂一定要保持有足够数量的活菌，没有活菌的制剂是无效的。

四、非感染性腹泻：

1、食饵性腹泻：

调整饮食，继续母乳喂养。混合喂养或人工喂养的患儿，用稀释牛奶或奶制品喂养两天，然后恢复正常饮食，儿童则采用半流易消化食物，然后恢复到正常饮食。

2、症状性腹泻：

积极治疗全身性原发病。

3、糖源性腹泻：

采用豆浆喂养，100ml豆浆加葡萄糖5～10g，代替牛奶或母乳喂养。

4、过敏性腹泻：

有些患儿在应用无双糖饮食后腹泻仍不改善，需要考虑蛋白过敏，改用其他含蛋白饮食。

1、提倡母乳喂养，合理喂养，防止营养不良，促进小儿生长发育。

2、注意饮食卫生，防止消化道感染性疾病，对于(急性)腹泻病患儿掌握治疗原则，合理用药、防止病程迁延。

3、增强体质，提高自身免疫力：充分休息，多参加体育锻炼，多进食富含维生素的新鲜蔬果。

诊断

可根据病史、临床表现、相关检查结果得出诊断。

鉴别诊断

一、感染：

1、病毒性：

如轮状病毒肠炎、肠腺病毒腹泻(enteric adenovirus diarrhea)、诺瓦克病毒腹泻(norwalk virus diarrhea)，嵌杯状病毒腹泻(calicivirus diarrhea)、星状病毒腹泻(astrovirus diarrhea)、肠道病毒腹泻。

2、细菌性：

如霍乱、细菌性痢疾、致泻性大肠埃希杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、沙门菌属肠炎、耶尔森菌小肠结肠炎、产气荚膜梭状芽孢菌肠炎、难辨梭状芽孢杆菌肠炎(又称假膜性小肠结肠炎，PMC)。

3、真菌：

如白色念珠菌肠炎等

4、原虫：

如阿米巴痢疾、蓝贾第鞭毛虫病(giardiasis)、隐孢子虫肠炎等。

5、寄生虫：

如血吸虫病、华支睾吸虫病、鞭虫病(trichuriasis)、旋毛虫病(trichiniasis)、姜片虫病(fasicolopsiasis)、钩虫病等。

二、中毒：

1、细菌性食物中毒：

如沙门菌属食物中毒、金黄色葡萄球菌食物中毒、变形杆菌食物中毒、副溶血弧菌食物中毒、肉毒中毒等。

2、真菌性食物中毒：

主要症状有胃肠道症状：呕吐、恶心、腹痛、腹胀、腹泻(镰刀菌中毒腹泻较突出)等;其次为中枢神经系统症状：头晕、头痛、烦躁、惊厥、昏迷等;还能引起肝、肾、血液等系统病变，严重者可因周围循环衰竭或呼吸麻痹而死亡。

3、有毒植物中毒：

如毒蕈中毒(poisonous mushroom poisoning)、蓖麻子(castor bean)中毒、白果中毒，桐油中毒、发芽马铃薯中毒、烂白薯中毒、荚竹桃中毒等。

4、有毒动物中毒：

如河豚中毒、动物肝中毒等。

三、消化不良和吸收不良：

如麦胶性肠病、热带口炎性腹泻(tropica1 sprue)、乳糖不耐受症(lactose intolerance)、先天性蔗糖不耐受症、先天性失氯性腹泻(congenital chloride diarrhea)、海藻糖不耐受症、葡萄糖-半乳糖吸收不良、Hartnup病(色氨酸代谢病)、无β脂蛋白血症(abetalipoproteinemia，ABL)、Anderson病(乳糜微粒潴留症)、胰腺囊性纤维性变(cystic fibrosis of pancreas)、Whippie病、小肠淋巴管扩张症(intestinal lymphangiectasia)、短肠综合征(short bowel syndrome)等

四、慢性非特异性肠炎：

如Crohn病、溃疡性结肠炎(ulcerative colitis等。

五、过敏性胃肠病(allergic gastroenteopathy)：

又称食物过敏(food allergy)，指人体对某些食品的不耐受性，或进食而产生的异常反应，以及免疫反应。

六、放射性肠炎：

直接或间接暴露于放射性物质中能够引起人体损伤。放射性肠炎是指因为放射治疗盆腔、腹腔或腹膜后肿瘤而引起的小肠、结肠和直肠损伤，又称为肠道放射性损伤，最常见的为放射性结肠炎。

七、肠道白塞病：

为多部位黏膜发生溃疡，以口腔溃疡，眼虹膜睫状体炎，结合膜炎，生殖器溃疡为主要病变，肠道病变为全身病变的一部分，溃疡可弥漫于从口腔至肛门的全部消化道黏膜，以右半结肠及回肠末端是最常见发病部位。

八、药物性腹泻：

某些药物可以引起腹泻，造成吸收不良综合征等。

九、难治性腹泻(refractory diarrhea)：

多见于婴儿，一般指生后3个月以内，腹泻持续2周以上，临床排除了特异性肠道感染，常伴有消化吸收障碍，营养不良，生长发育落后等全身症状，腹泻迁延不愈，谓之难治性腹泻。

一、腹痛：

是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现为腹部的疼痛。腹痛可分为急性与慢性两类。

二、呕吐：

呕吐是胃内容物反入食管，经口吐出的一种反射动作。可分为三个阶段，即恶心、干呕和呕吐，但有些呕吐可无恶心或干呕的先兆。

三、脱水：

脱水指人体由于病变，消耗大量水分，而不能即时补充，造成新陈代谢障碍的一种症状，严重时会造成虚脱，甚至有生命危险，需要依靠输液补充体液。

四、酸中毒：

在病理情况下，当体内[BHCO3]减少或[H2CO3]增多时，均可使[BHCO3]/[H2CO3]比值减少，引起血液的pH值降低，称为酸中毒。体内血液和组织中酸性物质的堆积，其特点是血液中氢离子浓度上升、PH值下降。

五、休克：

休克这词由英文Shock音译而来，系各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。休克是一急性的综合征。