正中神经损伤

正中神经在腕部较表浅，易被锐器伤及。肱骨髁上骨折与月骨脱位，常合并正中神经伤，多为挫伤或挤压伤。继发于肩关节脱位者为牵拉伤，此外，正中神经可因腕部骨质增生，腕横韧带肥厚或旋前圆肌的肥大，而产生慢性神经压迫症状。

正中神经损伤较常发生，损伤部位多在手腕部或前臂，在上臂或腋部受伤者较小。

1.牵拉伤 最常见，大部分是手臂被卷入机器所致。

2.挤压伤 以前臂部骨折或疤痕挛缩为主，常伴严重广泛软组织损伤。

3.切割伤 日常生活或工作中发生的玻璃割伤，或在前臂手术时误伤。

4.枪弹伤或药物误注入神经干内致伤 与上述损伤相比较，这两类损伤病例较少。

5.缺血性挛缩亦常合并正中神经伤。

正中神经不同部位的损伤，有其相应的症状和体征。

1.感觉障碍 若损伤部位在腕部或前臂肌支发出处远端，手的桡半侧出现感觉障碍。

2.拇指对掌，对指功能受限 拇指处于手掌桡侧，形成“猿形手”畸形，拇指不能外展，不能对掌及对指，由于解剖的变异，在某些正中神经完全伤断的病例中，由于尺神经的代偿，拇指掌侧外展运动可不完全丧失，少数病例也有表现正常者。

3.拇指，示指屈曲受阻 若在肘部或其以上部位损伤时，除上述症状外，由于指浅屈肌和桡侧半指深屈肌麻痹，因此，拇指与示指不能主动屈曲。

4.前臂旋前不能或受限。

5.大鱼际肌群，前臂屈面肌群明显萎缩。

6.下述肌肉功能障碍 旋前圆肌，桡侧腕屈肌，掌长肌，拇长屈肌，示指深屈肌，拇指对掌肌。

明确的外伤史，手的桡侧半感觉障碍，拇指对掌不能，呈“猿形手”，拇示指屈曲受阻，必要时肌电图检查，即能确诊。

由于正中神经损伤的原因，程度不同，周围神经系统对损伤的反应也完全不同，Sunderland扩展了Seddon分类，强调了神经束结构的重要性，正中神经损伤可参照此标准分为五级(度)：

①Ⅰ度神经损伤,即神经失用，轴突连续性存在但传导中断，传导阻滞的改变可逆，恢复快而完全。

②Ⅱ度神经损伤，即轴突中断，轴突与髓鞘损伤，但神经内膜组织未受损，损伤部位以下即远侧段发生瓦勒氏变性，功能完全可恢复。

③Ⅲ度神经损伤，即神经束内神经纤维损伤，包括轴突，髓鞘和神经内膜，但神经束膜完整，因为神经内膜内瘢痕组织形成，一些再生纤维不能跨过瘢痕远端，所以不能完全再生，功能恢复的程度主要与神经内膜内瘢痕与束膜内运动，感觉纤维分布有关。

④Ⅳ度神经损伤，即神经束损伤断裂，包括轴突，神经内膜，神经束膜，仅神经外膜完整，神经干连续性仅靠神经外膜维持，神经内的瘢痕可完全阻碍再生神经到达靶器官，如果不采取外科治疗，运动与感觉功能不可能恢复。

⑤Ⅴ度神经损伤，即神经干断裂，神经束与神经外膜均断裂，神经干完全破坏，失去连续性，此种损伤是最严重的损伤类型，通常存在于开放性损伤。

1.对于开放性损伤，都应力争一期修复。对神经断端不齐，挫伤严重，或伤口污染严重者，可作延迟一期修复。对于闭合性神经损伤,程度较轻者观察1～3个月，如有恢复不必手术，如无则应立即手术。

(1)一般治疗以下情况时选用 ①正中神经损伤轻微，肌肉与感觉障碍以减退为主，无主要运动功能障碍。②神经损伤在3个月以内，功能渐有恢复征象者。

(2)手术治疗

①手术指征：①闭合性神经损伤保守治疗3个月后仍无恢复。②开放性神经损伤。

②手术方法：正中神经手术显露：①上臂正中神经的显露切口，沿腋前缘和肱二头肌腱的内侧缘直到肘关节，再由肘掌侧横纹转向外侧到肘窝正中，再折向前臂中线。切开臂部筋膜，显露肱神经血管束。正中神经在上臂上段位于肱动脉外侧，逐渐由肱动脉前侧移到肱动脉内侧，然后沿肱二头肌内缘下行到肘关节前方。②前臂正中神经的显露切口，由肘前中线向下，在前臂中线向远端至腕部。正中神经在旋前圆肌附近分出的肌支，均由神经干尺侧分出，故在正中神经桡侧进行分离较为安全。正中神经进入旋前圆肌前，先分出2个较粗的分支到该肌，然后在该肌的深浅头之间穿过，再分支到其他屈肌。③腕部显露正中神经时，沿腕横纹及鱼际纹切开，并需切开腕横韧带及掌筋膜。由正中神经尺侧缘进行分离，可免损伤支配鱼际肌的外侧支。根据损伤性质选择相应的神经手术。 　

2.神经缺损小于2cm时，可通过屈曲腕关节和游离近远端神经干来克服，但最大屈曲角度以20°为宜，而游离范围以2～3cm为佳。游离过多会影响神经断端血运。神经缺损大于4cm时应作神经移植，如无把握时，可放松止血带，见断端血运恢复缓慢则应作神经移植。

3.合并软组织缺损时，不宜强行缝合。如软组织条件尚好，可行植皮或皮瓣转移。对需行皮瓣转移的患者，如其神经缺损较多，则先行皮瓣修复，二期作神经移植术。

(二)预后

一般预后欠佳。

要注意应用支具使受累关节处于功能位，由于正中神经损伤后不仅影响屈拇屈指及对掌功能，而且实体感丧失对手的功能有很大影响，因此恢复感觉功能是很重要的任务，对于感觉减退可以让病人触摸各种不同形状，大小，质地的物体，如绒布，硬币，钥匙等日常用品，先在直视下，然后在闭眼时练习，使病人逐渐能辨认不同的物体，对感觉过敏，需采用脱敏治疗，即要教育病人多使用敏感区，对敏感区自我按摩，用不同材料的物品刺激敏感区等，教育病人保护感觉障碍区，不要用患手去触摸危险的物体，防止发生烫伤，刺伤，压迫溃疡，当手指肌力恢复到3级时，应指导病人多做手的精细动作练习和ADL练习。

正中神经在肘上无分支，其损伤可分为高位损伤(肘上)和低位损伤(腕部)，腕部损伤时所支配的鱼际肌和蚓状肌肉麻痹及所支配的手部感觉障碍，临床表现主要是拇指对掌功能障碍和手的桡侧半感觉障碍，特别是食，中指远节感觉消失，而肘上损伤则所支配的前臂肌亦麻痹，除上述表现外，另有拇指和食，中指屈曲功能障碍，若治疗不及时，可发发神经，肌腱的过度粘连以及肌肉萎缩和关节僵硬等。