小儿肾小管-间质肾炎

肾小管-间质肾炎(tubulo-interstitial nephritis，TIN)系指一种以肾间质病变为主的一组非化脓性炎症反应，肾小球几乎无病变或偶有轻微病变，而肾小管均受累。

发病原因

肾小管间质性肾炎是一大组由各种不同原因引起的肾脏疾病，按病程，肾小管间质性肾炎可分为急性和慢性两大类;按病因则有感染性，药物性，免疫介导和遗传代谢障碍引起的间质性肾炎等。

1.感染 包括细菌感染(链球菌，葡萄球菌，白喉杆菌，伤寒杆菌等)，军团病菌，钩端螺旋体，弓形体原虫，病毒感染等，上述病原所致肾脏或全身性感染均可诱发TIN，但并非病原体直接侵袭肾脏，而是免疫反应机制。

2.药物反应 常见抗生素类药物(如氨基糖苷类，青霉素类，头孢菌素类，两性霉素，四环素族，磺胺类，阿霉素，抗结核药等)，非激素类抗炎药(消炎痛，布洛芬，阿司匹林等)，重金属盐(如铅，汞等)的长期接触，抗癫痫药物，麻醉剂，中枢兴奋剂，免疫抑制剂，利尿剂等。

3.尿路梗阻或膀胱输导管反流 致肾小管-间质损伤。

4.免疫性肾小球病变 包括抗肾小球基底膜抗体，免疫复合物沉积等。

5.血管性疾病 如肾动脉硬化，肾动脉血栓形成或肾静脉血栓。

6.代谢性疾病 高尿酸血症、尿酸盐肾病、胱氨酸尿症、高钙血症、长期低钾血症等。

7.其他因素

(1)遗传因素：家族性间质性肾炎、海绵肾、先天性多囊肾等。

(2)肿瘤：白血病、淋巴肉瘤、多发性骨髓瘤等。

(3)放射性肾炎等。

发病机制

1.免疫机制 包括细胞免疫介导的急性间质性肾炎、体液免疫介导的急性间质性肾炎、补体活化、ige介导(血ige升高、血和尿嗜酸细胞计数↑)等机制。

2.非免疫机制 包括各种全身性感染、药物及dic等毒性物质损伤。由于肾血流量大、肾内皮细胞总面积大、肾小管代谢率高、肾脏的逆流倍增系统以及肾酶被抑制，均使肾脏易发生中毒。

3.病理改变

(1)肉眼所见：肾脏大小正常或轻度增大，病变主要在髓质，可呈局灶性或弥漫性损害。

(2)镜下所见：肾小球多正常，偶有系膜细胞增生或新月体形成。肾小管上皮细胞肿胀、坏死、退行变性、增生，肾小管基底膜皱缩与断裂。间质区显著水肿，多种细胞浸润。免疫病理提示在间质系膜区有中等量纤维蛋白原、c3、c4、igg沉积物。

本病可发生在任何年龄组。

1.典型临床表现 发热，皮疹，关节痛，构成AIN的三联症，病儿可有程度不等的水肿，夜尿，多尿，呕吐，腹泻，厌食，腹痛，患儿可有镜下血尿，脓尿，病情严重者可发生肾衰，多数表现为非少尿型。

2.多种多样临床表现

(1)急性TIN：多由感染，药物过敏，血管病变或药物肾毒性作用引起，少数为特发性，ATIN的表现特点为起病急，常伴发热，皮疹及膀胱激惹症状，对多种药物过敏，严重者可表现急性肾衰，病理上以变质渗出为主，间质有明显水肿，浸润的炎症细胞因病因及发病原理而异，TIN患者可因肾脏内水肿，肾包膜牵张，患者感腰痛，体检有肾区叩痛，共同的临床表现是患者可出现程度不同的急性肾衰竭，另外根据不同的病因可出现相应的表现：

①感染引起：多有寒战高热，全身酸痛，食欲减退等中毒症状，血液中性粒细胞增多，抗菌治疗有效，

②药物过敏引起：有用药史，在用药过程中或停药后不久出现皮疹，发热，关节痛及淋巴结肿大等过敏症状，血中嗜酸细胞增多及IgE升高，尿液沉渣检查1/3患者可以找到嗜酸性细胞，

③药物肾毒性作用引起：大多患者有明确的用药史，尿中可出现肾小管上皮细胞。

(2)慢性TIN：主要表现为肾小管功能不全，如近端小管受累较重，表现为Ⅱ型肾小管酸中毒和Fanconi综合征，如远端小管受累严重，可表现为Ⅰ型或Ⅳ型肾小管酸中毒，

①CTIN的临床特点：临床表现不如ATIN明显，患者可无自觉症状，仔细检查可发现各种各样的肾小管功能异常，血压可正常或升高，常有轻度蛋白尿，当出现大量蛋白尿时提示并发肾小球疾病，有些CTIN与肾结石共存，巴尔干肾病或滥用镇痛剂者可发生尿路恶性肿瘤，肾乳头坏死可并发于滥用镇痛剂，镰形细胞病或慢性尿路梗阻引起的CTIN，表现为发热，血尿及肾绞痛，偶可见到坏死组织从尿中排泄，贫血与氮质血症程度不成比例，常见于髓质囊肿病，滥用镇痛剂及多发性骨髓瘤，夜尿增多是许多CTIN的重要诊断线索，

②CTIN的特征性病理表现：是间质纤维化，小管萎缩及单核细胞浸润，晚期双肾缩小，外形不规则(是瘢痕存在的一种表现)，单个或多个盏体扩张，由于纤维化包绕，使小管变形，小管基底膜增厚，后期可有继发性肾小球改变及肾血管病变，由于髓质部间质较多，因此髓质及乳头部严重受累，因为肾小管的各个节段都有重吸收钠离子的功能，所以，由原发性CTIN引起的任一节段肾小管上皮细胞损伤达到一定程度，都可引起钠离子的不适当丢失，在临床上很值得临床医师注意的是：原发性CTIN一般不会发生钠潴留，而由继发性CTIN及血管病变引起的CTIN则常伴有钠潴留，表现为水肿与高血压， 详询病史可找出TIN的病因或诱因，典型的临床表现如发热，皮疹，关节痛三联征;或原因不明的肾衰，过敏性全身症状;实验室检查血清IgE升高，末梢血嗜酸细胞计数增加，尿β2微球蛋白增加，低钾血症;尿有红细胞，白细胞和白细胞管型;肾功能减退，必要时需做肾活检确诊。

(一)治疗

治疗措施如下：

1.寻找病因并及时去除 如解除尿路梗阻或去除感染病灶。

2.针对原发病治疗 如抗感染等。

3.脱敏药物的使用 如苯海拉明等。

4.对症及支持治疗。

5.并肾衰者需按肾衰的治疗原则 必要时需采用透析疗法。

6.激素和(或)免疫抑制剂的使用 存在争议。多数学者认为激素能改善临床症状，有助于肾功能恢复，并可减少透析或发展成CTIN。 TIN的病因去除后，病变一般可停止发展，早期病例可完全康复。与感染相关者，应积极抗感染;尿路梗阻者应去除梗阻因素;药物、肾毒性物质所致者应及时停用药物及毒物，并做相应的治疗。代谢障碍所致者，应尽量纠正代谢紊乱。TIN发生的水、电解质及酸碱平衡紊乱，高血压，贫血或水肿等，应给予对症治疗。如果出现急性或慢性。肾衰竭，则应按肾衰竭进行治疗。急性间质性肾炎完全缓解的可能性与肾功能衰竭的持续时间呈反比。有研究报道，急性肾衰竭的持续时间少于2周者，恢复后血清肌酐浓度可以保持正常水平，而急性肾衰竭持续3周以上者，恢复后血清肌酐浓度多在250µmol/L以上。持续活动性小管间质性损害常伴有不可逆性间质纤维化。

影响预后的另一个因素是肾间质内单个核细胞浸润的程度。零星的浸润容易恢复。值得注意的是，基础病因不去除，患者极易发展为终末期肾功能衰竭。在急性特发性TIN的患者，虽然他们可以自然缓解，但有50%以上的患者遗留肾功能不全。抗肾小管基膜抗体阳性对于未来发生肾功能不全常具有预报作用，尤其是在肾损害较严重的患者。对于病因治疗缺乏理想的反应性而又排除感染的情况下，可以使用肾上腺糖皮质激素。

一般每天用1mg/kg泼尼松，也可以此为换算基础灵活选用其他肾上腺糖皮质激素。大多数患者在开始治疗后的1～2周内，肾功能有明显的好转，这时肾上腺糖皮质激素的使用期限为4～6周。使用激素2周以上肾功能无改善的患者，可以考虑加用免疫抑制剂，如选用环磷酰胺每天2mg/kg。有人认为如果有效，该药可连续应用1年。当然，在用药过程中要密切注意观察血白细胞计数的变化。如果在使用环磷酰胺6周后病情不见好转，则应该停止使用上述两种药物。对于肾脏活组织检查已经显示有明显纤维化的患者，应该考虑CTIN的诊断，这些患者不宜使用化学治疗。有1/3以上的药物性ATIN患者需要进行血液净化治疗。对于抗肾小管基膜抗体阳性的患者以及由系统性红斑狼疮引起的ATIN，进行血浆置换是合理的。

(二)预后

儿童患者预后较好。ATIN病程一般为2周～2个月。有报道随访1年后约7%发展为慢性肾功能不全。因肾衰或继发感染死亡者约占3%。影响预后的因素包括病因和原发病，肾功能损害严重者预后差。病程>2个月者易发展至CTIN。肾活检病变弥漫、严重者预后较差。 TIN的发生和发展，不仅有原发病或原发致病因子的作用，而且还有一些恶化因子对TIN的发展起推波助澜作用。例如，大剂量使用氨基苷抗生素引起肾小管损害，在此基础上合并使用利尿剂或患者有脱水未及时纠正，就可使TIN加重。不同致病因子或原发病引起的TIN，有不同的恶化因子。

没有什么太大的注意，主要还是及时发现及时治疗。

诊断

1.了解TIN的病因 可以引起TIN的病因很多，除了特发性TIN之外，所有TIN都有病因可寻，了解病因是正确及时诊断TIN的重要前提。

2.及时发现TIN的诊断线索 当患者出现下列情况时都应考虑TIN的可能，并进行全面肾脏检查，以明确或排除TIN的诊断。

(1)患者出现原因不明的肾性贫血，肾性高血压(继发性TIN)，夜尿增多。

(2)无休克，急性血容量不足等情况突然发生少尿性或非少尿性急性肾衰竭。

(3)在慢性肾衰竭的 基础上发生急性肾衰竭(基础血清肌酐浓度<250µmol/L，每天血清肌酐上升45µmol/L以上;基础血清肌酐浓度>250µmoL /L，血清肌酐浓度每天上升90µmol/L以上)，或亚急性肾衰竭(每天血清肌酐浓度升高，但未达到急性肾衰竭的速度)，急性肾衰竭可为少尿性或非少尿 性。

(4)以肾小管间质功能减损为主的慢性肾衰竭。

(5)尿液中发现坏死组织。

3.寻找TIN的证据 必要时做肾脏活组织检查。

鉴别诊断

1.肾活检可鉴别ATIN与CTIN。

2.需鉴别各种原发性和继发性肾炎。

3.并肾衰者需与肾前性、肾后性或其他肾性原发病所致肾衰相鉴别。

可并发高血压，可发生贫血，急性肾功能衰竭等，可与肾结石并存。