小儿血栓性血小板减少性紫癜

血栓性血小板减少性紫癜又称Moschcowitz综合征，Baehr-Schiffrin综合征、血栓性血小板减少性紫癜综合征(Thrombotic thrombocytopenic purpura)、血小板性血管血栓形成(Thrombocytic angiothrombosis)，血栓性溶血性紫斑等。本病征有血小板减少性紫癜、溶血性贫血，不同程度的神经症状，发热及肾脏损害，其典型的病理改变为广泛血栓阻塞小血管所致。

(一)发病原因

本病征病因未明，主要是由于小血管病变，可有毒素，药物过敏，细菌或病毒感染，自身免疫，胶原性疾病等学说，但均未能证实，常见于伴有小血管病变的疾病，如红斑性狼疮，多发性动脉炎，舍格伦综合征和类风湿性关节炎等，由于小血管病变，微血管的弥漫性病变，使血管内溶血促进血栓形成，

(二)发病机制

1.病理生理 vWF是正常止血过程中必需的成分，在高剪切力血流状态时内皮细胞表面，血小板表面受体和vWF多聚体三者之间就会相互作用，导致血小板与内皮细胞黏附，vWF缺乏或分子结构异常会导致一种较常见的遗传性出血性疾病——血管性血友病(vWD)，另一方面，vWF水平过高会造成慢性内皮细胞损伤，可导致血栓性疾病，vWF被分泌到血浆后要经历酶解过程，酶切位点是其A2结构域的Tyr842-Met843，执行这一酶切作用的是vWF切割蛋白(Vwf cleavage protein，vWFCP)，亦即凝血酶敏感蛋白1基序的裂解素和金属蛋白酶家族成员13(adisintegrin and metalloproteinase with thrombospodin type 1 motif 13，ADAMTS13)，vWF多聚体越大，止血活性越强，在复发性TTP患者易出现超大分子量的vWF多聚体，在高剪切力情况下与血小板结合能力要比平时强的多，从而形成广泛的微血栓，Moake等认为超大vWF多聚体的出现可能是由于内皮细胞过度分泌vWF或降解vWF的酶系统缺乏所致，这一推测为后来的研究所证实。

1996年，Furlan和Tsai分别证明在二价金属离子条件下一种金属蛋白酶切割vWF，其缺乏可导致超大vWF多聚体形成，这种金属蛋白酶即vWFCP，以后的研究进一步证实vWFCP结构缺陷与家族性TTP密切相关，而后天获得性vWFCP自身抗体则会造成非家族性TTP，内皮细胞损伤被认为是TTP发病机制中关键的启动因素，可导致血小板聚集并在脑，肾和其他器官微血管内形成血小板血栓，一般来说，正常状态下微血管内皮是抗凝的，但是一旦被破坏或激活，内皮细胞将丧失抗凝活性而变成促凝物，Hamilton等发现在暴露于补体复合物C5b-9几分钟内人脐静脉内皮细胞可释放内皮细胞微粒(Endothial micropaiticles，EMPs)，在TNFa存在24～48h内EMPs可表达组织因子，结构抗原CD31和CD51，并且体现了促凝活性，Jimenez等发现TTP患者血浆可诱导脑和肾的EMPs水平增高5倍，促凝活性增高2～3倍，并且使细胞间黏附分子(ICAM-1)表达增高3倍，VCAM-1增高13倍，而对照组血浆和ITP患者的血浆则无此作用。

表明TTP发生可能主要与内皮细胞激活有关，临床发现在TTP急性期EMP水平显著增高，恢复期时EMP水平与对照组相当，因此他们推论从EMP水平及激活标记物表达来看，TTP患者血浆可激活并诱导微血管内皮细胞损伤，最近他们以TTP患者的血浆诱导微血管内皮细胞发现释放出来的EMP高表达激活相关标志CD62E和CD54，进一步支持内皮细胞激活在TTP发病学的作用，促凝物EMP的释放可能在TTP中有主要作用，EMP可能是一种有前景的判断TTP甚至其他血栓性疾病激活和内皮损伤的标志物，EMP可能触发或扩大血小板微血栓的形成，对EMP的深入研究有助于深化TTP或血栓性微血管病的认识，

2.病理特点 TTP属于微血管病，全身微动脉和毛细血管均可受累，过度增生的内皮细胞和血小板性微血栓堵塞了血管，这种不完全的堵塞造成红细胞在通过微血管时损伤形成碎片细胞(裂细胞)，光镜下微血栓呈颗粒状，PAS和GIEMSA染色阳性，免疫荧光和电镜研究均证明这种血栓主要成分是纤维素和血小板，偶尔也能发现补体和免疫球蛋白，由于内皮细胞过度增生，导致有些血栓出现在内皮下，虽然不像通常的炎症病理那样有炎细胞浸润，但是受累血管的内皮细胞还是有形态学和功能改变，电镜下这些细胞肿胀，胞质内像微管样的纤维素成分很多，在血小板聚集区域的内皮细胞包含有大量的胞质成分，内质网表面粗糙，线粒体增多，高尔基区变大，还有大量的溶酶体，血管损伤部位极为广泛，没有特异性，但是以肾脏，脑，脾，胰腺，心脏和肾上腺等部位最为常见，尤其是来源于心，肾，脑的内皮细胞更容易被体内的TTP血浆损伤，皮肤，牙龈和骨髓活检可以发现30%～50%的患者有损伤证据，最常见的出血部位是受损血管附近，这些地方表现为紫癜，是皮肤活检的理想部位，虽然胰腺和肾脏出血和栓塞最常见，但是最广泛的出血经常发生在脑部，从而导致更严重的结果。

多数TTP患者既往身体健康(特发性TTP)，大约15%左右的患者可以继发于某些疾病，这类患者称之为继发性TTP，这些常见的继发原因有细菌或病毒感染，怀孕，胶原血管疾病或者胰腺炎等，某些药物也可以诱发TTP-HUS，例如氯吡格雷，奎宁，丝裂霉素C，环孢霉素以及FK506(免疫抑制药)等，这些药物导致TTP的发病机制尚不明确，不过已经发现在某些服用过氯吡格雷相关的TTP患者可以检测到ADAMTS13的抑制性抗体，多数情况下，TTP起病比较突然，最常见的首发症状是出血和神经系统异常表现，神经症状迅速进展可以出现头痛，困倦，木僵，昏迷，脑神经麻痹和癫痫发作等，发热在本病开始时并不一定出现，随着病情的进展

1.发热 常在38～40℃，90%以上患者有发热，发热原因可由于病变侵犯下丘脑，组织坏死，溶血物质释放，抗原抗体反应以及并发感染。

2.出血 主要是血小板减少，紫癜及视网膜出血最常见，其次是胃肠道及泌尿道等。

3.溶血性贫血 由于毛细血管内纤维蛋白沉着，使管腔狭窄，压挤红细胞使之破碎，因溶血可出现不同程度的黄疸。

4.神经系统受累的症状 脑血管被侵害，出现多种多样，时轻时重，暂时性或永久性的神经症状。

5.肾脏病变 可见肾小管透明栓塞，甚至肾皮质坏死而引起急性肾功能衰竭。

(一)治疗

1.应用激素同时切脾 能使部分病人缓解延长存活时间。

2.激素与肝素联合应用 也能使部分病例缓解，早期应用肝素能防止重要器官不可逆性损害。

3.激素与阿司匹林合用 可取得暂时的缓解，阿司匹林能抑制血小板凝聚。

4.镁剂 有报道用镁剂而使本病缓解者，可能镁能竞争抑制钙离子，延缓凝血过程。

5.输血，输血小板及换血 均无明显效果。

(二)预后

本病征预后不良，急性暴发型常在数周内致死，慢性型可持续数月到数年，恶性肿瘤并发者，预后极差，2/3病人可于发病后3个月内死亡，少数病例呈慢性迁延型，转归及病程难以预料。

本病病因未明者占绝大多数，也可继发于其他疾病，同时也发现有家族性发病，常见的继发因素有药物，中毒和免疫疾病等，应积极予以预防，如NO，染料，油漆，蜂毒，蛇毒等，应避免接触造成毒性损害。

根据临床溶血，贫血，血小板减少性紫癜，神经症状，肾脏病变等表现及实验室检查的特点，可予以诊断。

须与下列疾病鉴别：

①特发性血小板减少性紫癜;

②特发性自身溶血性贫血;

③症状性溶血性贫血，

④Evens综合征(特发性血小板减少性紫癜合并免疫性溶血性贫血);

⑤系统性红斑狼疮。

并发感染，视网膜出血，胃肠道及泌尿道出血，黄疸，引起急性肾功能衰竭等。