小儿烟酸缺乏病

烟酸缺乏病(nicotinic acid deficiency)又名癞皮病，或称倍拉格病(pellagra，系意大利译名，意思是粗皮)，是由于体内缺乏烟酸(通称维生素P-P)或烟酰胺时，出现以皮疹、消化系及神经系为主要表现的疾病，我国古代称为黍癞。早在十八世纪，对该病的临床表现就有比较详细的描述，但直到1917年Goldberger才证实本病与饮食因素有关。1937年用尼克酸治疗人体糙皮病取得明显效果。1945年发现用色氨酸治疗亦有同样疗效，烟酸及烟酰胺在体内组成细胞呼吸机制所需的辅酶系统。烟酸是一种耐热又耐碱的水溶性维生素，是各种维生素中性质最稳定的一种。

(一)发病原因

烟酸缺乏病或粗皮常见原因有：

1.摄入不足 主要见于以玉米为主食者，因为玉米所含烟酸大部分是结合型，未经分解释放不能为机体所利用，玉米蛋白质缺乏色氨酸，此乃烟酸的前体。

2.吸收障碍 如慢性营养不良，长期腹泻，幽门梗阻，慢性肠梗阻，肠结核等均可影响烟酸的吸收。

3.疾病因素 许多致病菌如沙门菌，痢疾杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎球菌，百日咳杆菌等不能自制烟酸以繁殖，须从被感染人体组织中夺取烟酸，故此类患儿易并发烟酸缺乏病。

4.药物 系指可干扰烟酸代谢的药物，常见的为异烟肼，后者可干扰吡多醇作用，而吡多醇则是色氨酸通过尿氨酸，烟酰胺代谢途径中的重要辅酶，因此，维生素B6缺乏的各种原因亦可致本病，某些抗癌药物，特别是6-硫基嘌呤长期服用亦可导致本病。

5.先天性遗传病 Hartnups病可以因为小肠和肾小管输送色氨酸和其他氨基酸的缺陷引起本病。

(二)发病机制

尼克酸或尼克酰胺又名烟酸或烟酰胺，尼克酸是两个辅酶即烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(辅酶Ⅰ，NAD)和烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(辅酶Ⅱ，NADP)的前体，尼克酸被组织吸收后，组成细胞内重要的辅酶NAD和NADP，二者参与体内很多氧化还原反应，包括葡萄糖酵解，丙酮酸盐代谢，戊糖的生物合成和脂肪，氨基酸，蛋白质及嘌呤的代谢，烟酸大量服用具有降低血胆固醇，三酰甘油及β-脂蛋白浓度和扩张血管的作用。

主要病变表现在皮肤，消化道和神经系统，真皮浅层胶质发生水肿和病变，乳头状血管扩张充血，血管周围有淋巴细胞浸润，表皮层过度角化，随后发生萎缩，皮肤出现红斑，渗液，可形成疱疹及大疱，以后结痂，萎缩及着色，严重时皮疹弥漫全身，皮脂腺及毛囊枯萎，消化道表现为口内及舌黏膜红肿，充血，久病则舌刺萎缩，常伴继发感染，形成溃疡，结肠肠壁增厚，发炎，有小片状假膜形成，其后肠黏膜萎缩，肠腺减少，肝内可见脂肪浸润，神经系统的病变包括脱髓鞘和神经节细胞变性，脊髓的侧索与后索亦可出现脱髓鞘。

早期症状不明显，可出现厌食，困倦及眩晕，四肢有烧灼及麻木感，病程进展则可出现皮肤，消化道，神经系统症状，从而具有3“D”的特征;腹泻(Diarrhea)，皮炎(Dermatitis)，痴呆(Dementia)，若同时患有其他慢性病则临床症状特别重，典型症状常在夏秋季日光强烈照射时发作，有时亦可被热辐射及皮肤物理性损伤所诱发。

1.皮肤症状 可以缓慢的或突然发生，皮疹多在受到强烈日光照射或磨擦等刺激后发生，首先在暴露处出现对称性红斑，这种红斑与日晒斑很相似，轻症病例，很易漏诊，红斑逐渐转红棕色，2周后皮肤变粗和脱屑及色素沉着而变深，在手腕皮肤处与周围健康皮肤有鲜明的界限，很像一副手套，癞皮病手套，同样的变化可发生于足及下肢，多为对称性，或围绕颈项，婴儿多在臀部与尿布接触处发生，阴囊，阴唇及肛周处亦可发生红斑，有些病例形成水疱，似烫伤状，破裂后易继发感染，有些病例可表现皮肤感染，继以脱屑，病情好转时水肿及红色渐退，痊愈后可有大块脱皮，渐见新生的粉红色皮肤，慢性病例或反复发作者则皮肤变厚，过度角化，并有裂隙，有的产生胼胝，常见于膝盖，肘，足跟部位。

2.消化道症状 常见食欲不振，口腔炎，舌炎，恶心，呕吐，腹泻等症状，早期舌尖及两侧边缘发生肿胀，舌乳头肿大，以后全舌发红似鲜牛肉色，最后萎缩，舌上皮如脱落则呈地图舌，口腔黏膜发生溃疡，齿龈肿胀，腹泻为最多见症状，大便呈水样或糊状，量多，有恶臭，有时甚至带血，多数病人的胃液缺乏胃酸和胃蛋白酶，因而消化功能受到影响。

3.神经系统症状 先见烦躁，睡眠不安，逐步发展到精神忧郁，注意力不集中，情绪变化无常，定向消失，失眠，谵妄，甚至精神完全错乱或痴呆，偶或有四肢强直和昏睡状态，感觉系统亦有改变，如畏光及对颜色，噪音难忍受，有味觉的异常，手足可有烧灼感，麻木及麻痹等周围神经炎症状，腱反射早期亢进，晚期消失，神经症状不一定与皮肤症状同时存在。

大多数患者有大细胞性或正常细胞低色素性贫血(因胃酸减少)，用铁剂或烟酸治疗有效，本病又常伴同其他B族维生素缺乏病或合并其他营养缺乏性疾病的征象。

(一)治疗 　　

1.补充烟酸 口服烟酸50～300mg/d，分2～3次。服后半小时左右可出现皮肤发热，发红和烧灼感等血管扩张的表现，稍减量或多次分服，可减少此种反应。或改用烟酰胺75～100mg/d，分3次口服，必要时可肌注或静脉点滴，1～5mg/(kg·d)，见效更快。烟酸在肝内经过甲基化，如用大量、过久，则阻碍胆碱的乙酰化，可引起肝内脂肪浸润，故消化系统症状消除后，应减少药量。每天口服15～20mg即可。 　　

遗传性烟酸缺乏症，患儿可长期服大量烟酸，如遇发烧时，更应多服，年龄渐长，药量可渐减，或时停时服。 　　

2.对症治疗 局部皮肤病损部位严重者,可用软敷料包裹，并避光;口腔炎者应注意口腔卫生;有精神症状者给予对症治疗;对伴发其他营养缺乏病者，可添加B族维生素或酵钙低色素贫血给予铁剂;治愈病人的膳食应继续加强指导以防其复发。 　　

(二)预后 　　

一般经治疗后预后良好。但重者可出现痴呆、幻觉、谵妄、昏迷等。有严重精神神经症者预后差。

平衡膳食含有肉类，禽蛋类，乳类及蔬菜类者可以满足每天推荐的烟酸需要量，婴儿期烟酸每天需要量为8mg，儿童青少年每天需10～20mg(根据中国DRIs，婴儿为2～3mgNE/d;儿童为6～7mgNE/d;孕妇及乳母为15～18mgNE/d。

烟酸可耐受最高摄入量：1岁为10mgNE/d，4岁为15 mgNE/d，7岁为20mgNE/d，14～18岁为30～35mgNE/d。

烟酸在食物中的含量以每100g计算，猪肝含16.2mg，牛肉5.4mg，猪肉4.2mg，牛奶0.2mg，黄豆，稻米含量相近约2.5mg，但精制加工辗磨将损失大部分，此外，应积极治疗慢性消耗性疾病，及时补充及调整膳食品种。

诊断

1.病史 长期进食缺少烟酸的饮食，膳食摄入的种类，食物品种以玉米为主食。

2.临床表现 典型的临床症状及体征舌炎及口腔炎的表现发生较早，可疑者应提高警惕，及至典型的皮肤症状，精神症状及不规则腹泻出现，诊断基本可明确。

3.实验室检查特点 提示有烟酸缺乏。

4.治疗反应 及时投予大量尼克酸或尼克酰胺以及改善饮食后，症状缓解。

鉴别诊断

1.皮疹 不典型的皮疹可误认为多形红斑，肢痛症，晒斑，中毒性皮炎，红斑性狼疮，脓疮病，湿疹，接触性皮炎，日光性皮炎以及过敏性紫癜等。

2.胃肠症状 须与肠炎鉴别，除外其他原因的慢性腹泻，特别是肠结核，局限性肠炎与“原发性”吸收不良综合征。

1.中枢神经系统 本病多影响中枢神经系统，发生神经错乱，定向障碍，癫痫发作，紧张性精神分裂症，幻觉，意识模糊，谵妄，甚至导致死亡。

2.周围神经炎 可有周围神经炎表现。

3.贫血 可发生大细胞性或正细胞低色素性贫血。

4.泌尿和生殖系统 女性可有阴道炎及月经失调，闭经;男性排尿时有烧灼感，有性欲减退。