小儿药物变态反应

药物过敏(drug allergy)是人类最早观察到的过敏现象之一，在历史上，随着人类寻找药物以治疗疾病，相继而产生的便有药物的中毒与过敏，相传我国古代药物学的始祖神农氏于公元前3000余年曾因尝百草而一日遇七十毒。从近代医学的观点看，此七十毒中可能即有药物过敏在内，随着人类物质生活的日益丰富，医药卫生事业的发展，人们接受药物治疗的机会日益增多，药物过敏的问题亦日见重要。目前药物过敏已成为一个在临床界普遍受到重视的问题。

(一)发病原因

药物由各种途径进入体内而诱发机体发生过敏反应,一般均发生于多次同种药物接触之后,而少发生于首次接触者，但青霉素过敏休克可发生于第1次注射后，因此类病人注射青霉素前曾有过青霉素的接触。

1.进入途径 药物进入体内的途径在诱发变态反应上十分重要，局部皮肤处理较其他途径更易致敏，而口服很少致敏，如乙二胺常作为稳定剂和抗组胺药的基质，氨茶碱中也含有它，局部用乙二胺致敏后，再口服或静脉用氨茶碱可引起全身性皮炎。

2.药物处理频度 药物处理的次数越多，治疗持续的时间越长，发生变态反应的危险就越大，间断治疗较持续治疗更易致敏。

3其他 免疫抑制剂的应用。

常见致敏药物为青霉素，阿司匹林或非类固醇类抗炎剂和变应原提取液。

(二)发病机制

1.IgE介导的变态反应 本型可表现为荨麻疹/血管性水肿，变应性眼鼻炎/哮喘，重者有气道堵塞，休克，昏迷，甚至死亡，本型在儿童不及成人严重。

2.细胞毒性反应 由于药物直接与组织发生反应，易造成组织损伤，如青霉素，奎宁，奎尼丁，安乃近等引起的免疫性溶血性贫血，就是抗体针对红细胞的。

3.免疫复合物反应 血清病是一个全身性免疫反应，形成的可溶性抗原抗体复合物，激活了补体造成组织损伤，临床表现为发热，荨麻疹，淋巴结肿大和关节炎，偶有周围神经炎，血管炎和肾小球性肾炎，原发性血清病在小儿少见。

4.细胞介导的超敏反应 本型可能在药物反应中更常见，局部用药包括抗组胺药物，苯佐卡因，乙二胺，皮质激素，新霉素和对氨基苯甲酸等易引起变应接触性皮炎，口服磺胺等药易出现固定药疹，特别重要的是用于皮肤的制剂易于致敏。

1.皮肤症状 皮疹最常见，药物能引起多种过敏性皮疹，包括荨麻疹/血管性水肿，斑丘疹，麻疹样皮疹，多形性红斑，过敏性紫癜，结节性红斑和固定药疹，另外，可只痒而无疹，最严重者为剥脱性皮炎，大疱性皮疹，重型大疱性多形红斑和中毒性表皮坏死松解症，过敏性紫癜儿童多见，偶尔为水杨酸盐所致，结节性红斑儿童少见。

2.药物热 可为药物不良反应的惟一表现，也可先于其他症状出现，或与其他症状并存，儿童药物热的发生率较低，常见引起儿童药物热的有阿司匹林，青霉素和其他抗生素。

3.速发型超敏反应 如变应性眼鼻炎/哮喘，过敏性休克等。

4.其他 肝炎，过敏性肺炎，肾脏疾病，系统性红斑狼疮样反应，溶血性贫血和血管炎等。

(一)治疗 　　

1.避免 任何药物反应的最佳处理是迅速停用该药，以后一个相当长的时期应避免暴露于该药和与其有交叉反应的药物。 　　

2.药物治疗 轻者口服抗组胺药，重者按过敏症处理。 　　

3.警惕药物的潜在来源 微量青霉素可潜存于非一次性医用玻璃器皿中包括滴流瓶、注射器等。也可潜存于牛奶中。对青霉素高度过敏者要提高警惕。非类固醇类抗炎剂也可潜存于痔疮栓和合剂中，不可不慎。 　　

(二)预后 　　

与致敏药物的种类、所用药的性质、进入体内的途径、致敏药物的排泄快慢、起病的缓急而异。一般说来，药物过敏临床症状的轻重与起病的缓急成正比。起病愈急，症状愈重;起病迟缓则症状相对较轻。这对于Ⅰ型药物过敏尤为相符。例如：药物过敏休克的病人，凡休克出现于用药后数分钟之内者，病情均较重。反之，如症状出现于用药后1h以上者，则症状相对较轻。

药物过敏的预防在于搞清病人的具体致敏药物，严格予以避免，在致敏药物尚未明确的情况下，预防药物过敏的措施可以归纳为下列各点。

1.提高对药物过敏的思想警惕 一切临床工作人员均应随时警惕药物过敏的发生，对病人用药前均应询问过去有无过敏病史，家庭过敏史，尤应问明本人过去有无药物过敏史以及对于何种药物有过敏史，对于怀疑有药物过敏发作的病人，应详细询问当前及近期的用药情况，必要时应为病人进行药物特异性试验。

2.严格考虑用药适应证 对于一些容易引起过敏的药物尤应严格掌握，如无明确适应证，做到尽量少用或免用，据Rosenthol报告，对30例青霉素过敏休克致死的病人进行死后调查的结果，发现此30人中只有12例对青霉素有明确的用药适应证，其他18例对青霉素均非绝对需要，这说明很多严重药物过敏的病人，在用药问题上均有欠妥之处，值得注意。

3.严格药物过敏史的病案记载制度 部分药物过敏的发生是由于病史记载的疏漏，故应强调对有药物过敏史者，必须在病案首页，在醒目的地位，用红笔注明，以示警戒，使病人在其后就诊时经治医生对病人的药物过敏情况一目了然，应以此作为一种制度，共同执行。

4.避免反复间歇用药 对药物的过敏往往形成于反复间歇用药之中，医生，护士及药物工作人员患药物过敏比普通人为多，可以说明反复间歇的药物接触容易造成过敏。

5.采用安全用药途径 在药物过敏中，严重的过敏大多由药物注射引起，在各种注射方法中又以静脉及肌内注射引起过敏最快最重，皮下注射及药物吸入次之，口服及局部用药引起严重过敏者较少，故在考虑病人的用药途径时，应尽量采用安全途径，凡能用口服代替注射者最好免用注射，以防止严重药物过敏的发生。

6.选用较少引起过敏的药物 各种药物引起过敏的机遇不同，其中有些药物较易引起过敏，有些药物则相对较少过敏，也有些药物根本不引起过敏，有关此问题已在前面论述，故在临床上选择用药时，从防止药物过敏出发，宜多选用较少引起过敏的药物，就我们的初步调查，中药引起过敏者明显较西药为少，至于针灸则更可完全避免药物过敏，这是我国临床上天赋的有利条件，应尽量发挥其作用，遇有药物过敏时多考虑采用中药及针灸，以代替过敏药物，近年来对部分麻醉药物过敏的病人，采用针刺麻醉使手术得以顺利完成，确是对麻醉药过敏患者的福音。

7.采用必要的抗药物过敏措施 一切临床单位，包括各科门诊，病房，手术室，治疗室，注射室等，均应配备一些必要的防治药物过敏的药物及其他设备，包括肾上腺素注射液，异丙基肾上腺素气雾剂，止血带，氧气等，以防万一，肾上腺素用于过敏休克的抢救，异丙基肾上腺素气雾剂用于药物过敏所致的哮喘及气道梗阻，如由肢体注射药物后引起严重过敏时，在注射区近心端用止血带捆扎肢体，以减缓药物吸收，氧气则用于过敏休克或哮喘发作缺氧时的急救。

8.加强用药后观察 很多严重的药物过敏均发生于药物注射后数分钟至15min内，故病人如在医院门诊或注射室用药后，最好留病人在诊室观察10～15min，如无不良反应再令离去，以免病人离院后在中途过敏发作，造成救治困难。

1.病史 在做出正确诊断之前，应详细了解不良反应发生前和开始时的病史，首先要判断是药物，还是感染原引起的。

2.速发性皮肤试验 有助于诊断IgE介导的超敏反应，如青霉素和胰岛素过敏，对青霉素高度敏感的患儿应先完成安全的快速斑贴试验。

3.斑贴试验 适用于任何药物引起的接触性皮炎患者。

4.实验室诊断 由于各种过敏反应发生的机制不同，因此对药物过敏反应没有单一的试验方法。

5.激发试验 药物激发试验仅适用于不能根据皮试诊断而临床病史又提示药物过敏者，如对阿司匹林敏感，对局部麻醉药有反应时应用，不过应用时应特别小心，且不宜用于高度敏感的患儿。

重点与感染性疾病相鉴别。

严重者发生剥脱性皮炎，中毒性表皮坏死松解症，哮喘，过敏性休克，系统性红斑狼疮样反应，溶血性贫血和血管炎等。