小儿有机磷农药中毒

小儿有机磷农药中毒指有机磷类农药进入人体，以抑制乙酰胆碱酯酶(acetylcholinesterase，AChE)为主所致的一系列临床病理过程。中毒多数来自进食含有有机磷农药的食物，国内还有部分地区使用残留时间较长的有机磷农药，小儿以不慎进食污染超浓度有机磷杀虫剂的蔬菜、水果而中毒;也有进饮污染水源和其他污染食物而中毒，后者偶见于投毒事件，有机磷进入人体抑制AChE，一方面产生迷走神经兴奋亢进、肌肉烟碱样作用(N样作用)的一系列临床病理过程;另一方面是中枢神经芳香酯酶(arylesterase)的抑制过程，出现循环、呼吸、中枢神经受损时危及生命者，为重度中毒。病死率因中毒的种类、剂量，时间长短等因素而异，致残率相对较高。

(一)发病原因

1.我国的农药分类 有机磷农药是农业常用的杀虫剂，对人体有一定的毒性，目前我国生产的农药有几十种，按其毒性分三大类：

(1)剧毒类：对硫磷(parathion，1605)，内吸磷(1059) ，甲拌磷(thimet)。

(2)高毒类：甲基对硫磷，敌敌畏(dichlorphos)，乐果(rogor)(中度毒性)，敌百虫(dipterex)(中度毒性)等。

(3)低毒类：马拉硫磷(karbofos)，敌百虫，乐果。

2.进入人体途径 有机磷可经消化道，呼吸道或皮肤3个途径进入人体，也有二次中毒，可为单独，家庭或集体中毒。

(1)从消化道途径进入机体：误食被农药污染的食物;乳母在喷洒农药后未洗手，换衣服就给婴儿哺乳，造成婴儿中毒;自杀或投毒。

(2)经皮肤吸收：用有机磷杀虫剂灭虱，蚤，喷洒时污染了皮肤或黏膜。

(3)吸入途径：儿童在刚喷洒过农药的田里玩耍;在农药仓库中停留均可中毒。

(二)发病机制

有机磷农药从消化道，呼吸道和皮肤进入机体，经血液和淋巴液循环分布到全身各器官和组织产生毒性作用，主要是抑制胆碱酯酶的活性。

人体的胆碱能神经包括运动神经，交感神经节前纤维和部分节后纤维以及副交感神经节后纤维，这些神经受刺激后，在其末梢与细胞连接处释放乙酰胆碱，支配器官的运动，在生理情况下释放出的乙酰胆碱在胆碱酯酶的作用下迅速被水解而失去活力，当有机磷进入机体后与胆碱酯酶结合，使其失去水解乙酰胆碱的能力，造成体内大量乙酰胆碱蓄积，从而引起生理功能紊乱，主要作用是：

1.兴奋胆碱能神经全部节后纤维 使平滑肌收缩，增加腺体分泌，瞳孔缩小，心律减慢，血压下降。

2.运动神经兴奋 可引起肌震颤，痉挛，重时可肌力减弱以至麻痹，交感神经节和节前纤维兴奋，使血压升高，心率加快，晚期可致循环衰竭。

3.对中枢神经系统作用 表现先兴奋后抑制，晚期出现呼吸中枢麻痹。

大量一次食入或吸入浓的毒物后，短的3min以内发病，一般在30min～12h以内发作，根据不同的类型神经受损，临床表现分3类：

1.副交感神经和分布于汗腺的交感神经节后纤维的胆碱能受体兴奋 表现腺体分泌增加，可见大汗，流涎和支气管分泌物增多，虹膜括约肌收缩使瞳孔缩小，胃肠平滑肌兴奋引起恶心，呕吐，腹泻，腹痛，心血管系统受抑制而致心跳缓慢，血压下降，此与毒蕈中毒症状相似，故称毒蕈碱样作用。

2.运动神经肌肉连接点胆碱能受体兴奋 表现肌肉纤维颤动或抽搐，晚期则见肌无力或麻痹，交感神经节前纤维和支配肾上腺髓质的交感神经胆碱能受体兴奋可见血压上升，心率加快，体温升高等症状，这与烟碱中毒的症状相似，称烟碱样作用。

3.中枢神经细胞触突间胆碱能受体兴奋 则产生中枢神经系统功能失调症状，中毒早期有头晕，头痛，以后出现言语障碍，神志不清和阵发性抽搐等，有机磷中毒可因呼吸中枢麻痹而致死。

部分病例容易被忽略，特别是早期出现中枢神经抑制，循环，呼吸及中枢神经衰竭者，应及时了解有关病史，并做有关检查，排除中毒可能。

(一)治疗　　

1.一般全身治疗 接触中毒者应迅速脱去污染的衣服，用大量的清水反复冲洗皮肤和黏膜。吸入毒气时应将病儿移到空气清洁的环境，必要时吸氧，有窒息者应行气管插管和机械通气。误服农药者要及时洗胃，因为有机磷农药(除敌百虫外)易在碱性溶液中分解失效，故可用2%～4%碳酸氢钠溶液洗胃，也可用生理盐水或清水洗胃。由于有机磷农药中毒时可延长胃排空时间，故洗胃时间不受限制，应反复、多次、彻底的清洗，直至洗出液无味为止。洗胃结束前由胃管内灌入硫酸镁导泻，忌用油类泻药。重症病儿应安置在监护病房(室)，有专人守护，定时测生命体征，注意瞳孔的变化。　　

2.特殊治疗　　

(1)胆碱能神经抑制剂：如阿托品可拮抗乙酰胆碱的毒蕈碱样作用，提高机体对乙酰胆碱的耐受性，尤其可解除平滑肌痉挛，抑制支气管分泌，保持呼吸道通畅，防止发生肺水肿，并对高血压和心律失常有拮抗作用，但对烟碱样作用无效。　　

使用阿托品时注意观察瞳孔大小的变化、皮肤的颜色、心率和体温等变化，以防阿托品过量。当发热时应物理降温，给氧和保持呼吸道通畅，防止发生室颤。主要对乐果、马拉硫磷引起的中毒有效。　　

(2)胆碱酯酶复活剂：有解磷定、氯解磷定、双复磷等，它们可夺取与胆碱酯酶结合的有机磷，恢复胆碱酯酶分解乙酰胆碱的活力，对解除烟碱样作用和促进昏迷病儿苏醒有明显作用，与阿托品有协同作用。主要对对硫磷、内吸磷、甲拌磷和乙硫磷中毒有明显效果。　　

上述解毒剂应早期、足量、反复使用，对中、重度中毒者，原则上可两种解毒剂同时应用，此时阿托品的用量可适当减少。　　

有机磷农药中毒时解毒剂的具体用法见下表1。 　　

用药注意事项：

①大剂量阿托品必须在确诊后方可使用，并注意阿托品过量或中毒症状出现。在应用阿托品的过程中如瞳孔仍缩小、面色苍白、肺内音不减少情况下，虽心率增快仍可继续应用，说明尚未达阿托品化。

②解磷定不能与碱性液混合使用，否则可水解为剧毒的氰化物。静脉注射时药液不可外漏。

③氯解磷定一般禁忌与碱性溶液混用，可静脉点滴或肌内注射。　　

3.其他措施　　

(1)保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道分泌物，有呼吸衰竭时可插管，正压给氧。　　

(2)纠正水和电解质的紊乱。　　

(3)掌握输液速度和液量：对有肺水肿或脑水肿的病人应严格掌握输液速度和液量。　　

(4)输新鲜血：对治疗中症状改善不明显者可输新鲜血，补充提高胆碱酯酶的活力。　　

(5)肾上腺皮质激素：重度中毒的病人可给肾上腺皮质激素，以抑制抗体对药物的反应，改善脑水肿和肺水肿，解除支气管痉挛及喉水肿。　　

(6)密切观察：应密切观察24～48h，以免重复出现症状。　　

4.合并症的治疗　　

(1)呼吸心搏骤停：由一次中毒量大或抢救不及时造成。发生后应立即清理呼吸道、人工呼吸或气管插管、机械通气、有效的心脏按压，使心、肺和脑尽快复苏，每次可用阿托品0.1mg/kg，5～10min重复，直至复苏为止。　　

(2)急性呼衰：由于烟碱样作用的结果，导致呼吸麻痹以至呼吸衰竭，主要是通气障碍，血气显示PaO2<8.00kPa(60mmHg)，PaCO2 >6.0kPa(45mmHg)，还可因支气管分泌增加，肺水肿导致ARDS，可见进行性吸气性呼吸困难伴低氧血症，此时应早给氧、气管插管，或气管切开和机械通气，可用呼气末正压(PEEP)或高频通气，同时给予地塞米松4～8mg，静脉推入，继之静脉点滴，每4～6小时1次，连用3天左右。　　

(3)心脏受累：可用相应的抗心律失常的药物。室颤及时用电复律。还可用超速心脏起搏或用异丙肾上腺素静点。　　

(4)阿托品过量：应及时停药。　　

(5)消化道出血：早期因剧烈呕吐致食道黏膜撕裂综合征;或因洗胃时损伤、毒物腐蚀胃黏膜致糜烂或溃疡出血;晚期因缺氧、大剂量肾上腺皮质激素应用发生弥漫性出血性胃炎，可用冰水或盐水加入去甲肾上腺素口服或灌入，休克时应扩容。　　

(6)反跳及有机磷溶剂的毒性作用：以乐果中毒最常见，即在抢救成功后3～10天又突然表现急性中毒症状、神志改变、肺水肿以及呼吸衰竭。有的表现心律失常，病人可很快死亡。预防反跳的发生首先应彻底洗胃，阿托品解毒剂量应足够，持续时间应较长。 　　

(二)预后 　　

重症和延误治疗常至死亡。抢救成功的关键：　　

1.彻底清除呼吸道、胃肠道和皮肤上的毒物。　　

2.解毒剂应足量应用，同时用胆碱酯酶复活剂。　　

3.严密观察和守护病儿，防止病情反复。　　

4.加强支持治疗。　　

5.注意心、肝和肾等重要脏器的保护，危重者可用激素。

1.加强农药的管理，建立规章制度，宣传农药的知识，要有专人保管，家中存放应妥善安置，教育家人尤其是儿童勿乱动。

2.禁止用剧毒类农药灭虱，蚊，苍蝇，禁止向人体或衣物上喷洒，使用农药人员应穿长筒靴，长袖衣，戴帽子和口罩，用毕换去衣服，彻底清洗皮肤。

3.哺乳期妇女最好不接触农药。

4.禁用农药的包装袋放置粮食或衣物。

5.禁食被农药毒死的牲畜及家禽。

6.发现可疑病人应立即送往医院救治。

1.病史 确定有接触，食入或吸入有机磷杀虫剂历史。

2.中毒症状 出现中毒症状，其中以大汗，流涎，肌肉颤动，瞳孔缩小和血压升高为主要症状。

皮肤接触农药吸收致中毒者起病稍缓慢，症状多不典型，须仔细询问病史，全面体检有无皮肤红斑，水疱，密切观察临床演变协助诊断。

3.呕出物或呼出气体有蒜臭味。

4.实验室检查 血液胆碱酯酶活性测定显著低于正常。

5.有机磷化合物测定 将洗胃洗出的胃内容物，呕吐物或排泄物作有机磷分析。

对不典型病例或病史不清楚者，应注意排除其他疾病，如其他食物中毒，毒蕈中毒和乙型脑炎等，测血胆碱酯酶活性可鉴别。

神志不清和阵发性抽搐，可因呼吸中枢麻痹而致死。