小儿指甲-髌骨综合征

指甲-髌骨综合征(nail-patella syndrome)是众所周知的遗传性指甲和髌骨发育不良，特点是多种骨的异常，最初影响肘和膝，并有相关肾病，少数病例有眼和血管异常。其特点为GBM特征性超微结构异常。

(一)发病原因

指甲-髌骨综合征是一种常染色体显性遗传性质，与ABO血型和腺苷酸盐激酶(adenylate kinase)连锁，基因位点在第9对染色体上，并有很高的外显率， Looij等根据自己的数据和资料推断，如果本综合征家族的一个患者有明显的临床肾脏表现，则其所生孩子患肾病的危险性是1/4，发展至肾功能衰竭的概率是1/10。

(二)发病机制

本症特点是多发性骨骼异常;半数以上有肾病变，推测这种病人的超微结构损害及GBM异常是基底膜胶原合成普遍紊乱，在某些病例，羟脯氨酸糖苷和黏多糖类在尿中排泄是增加的，本病早期在光镜下可无特殊发现，稍后可见到非特异性变化，包括局部基底膜增厚，小管萎缩，间质纤维化，不同程度的肾小球硬化;血管透明变性和硬化与高血压相关，电镜所见有特异性，肾小球基膜有很多不规则透亮区，成虫蛀形，用磷钨酸染色可显示在肾小球基膜内有胶原的原纤维，是本病病理所特有的改变，免疫荧光通常是阴性的，但在硬化部分可见到，IgM和C3沿着肾小球毛细血管壁里层沉积。

1.肾脏受累的临床表现 半数以上的指甲-髌骨综合征患者无明显肾脏临床表现，在有临床肾脏表现的患者中，特征性表现是良性肾病，最常见症状包括不同程度蛋白尿，镜下血尿，水肿和高血压，一项研究中发现56%的患者尿中有异常沉淀物，有尿浓缩能力损害，尿酸化或蛋白分泌异常，约10%患者进展到终末期肾功能衰竭，集合系统重复畸形较常见，对本综合征长期预后的研究发表的论文很少，现有报道显示10%的患者发展至终末期肾病，Meyrier等报道了两个家族，显示了肾脏病变进展的多样性，在其中一个家族，1名64岁男性患者蛋白尿20年，其肾功能只有轻微不全，而他的兄弟于25岁时死于肾功能衰竭。

在另一个家族，双胞胎兄弟中，一个逐渐发展至终末期肾功能衰竭，而另一个长期仅有蛋白尿，文献显示超微结构损害的程度，似乎与临床表现的严重程度及病程之间关系很小，在文献报道中，本综合征肾结石发病人数与先天性泌尿道畸形发病人数不相等，除肾小球基底膜缺陷外，有报道通过放射学检查发现本综合征肾脏及泌尿道有其他结构异常，包括：肾盏扩张和皮质瘢痕，提示膀胱输尿管反流;单侧肾萎缩合并双输尿管及双肾盏;单侧肾发育不良及对侧双肾;肾盏变钝和肾结石，

2.肾外表现

(1)骨骼和指(趾)甲损害：最突出的指(趾)甲萎缩或发育不良甚至缺如，该综合征指(趾)甲异常包括变色，匙状甲，纵向嵴，指(趾)甲缺失或营养障碍，三角形甲弧影，这些表现常为对称性，指甲较趾甲更易受累，拇指受累频率最高，约见于90%以上的患者， 80%有单侧或双侧髌骨发育不良或完全缺如，这些改变可能与关节屈曲时侧面降低有关，会导致膝外翻畸形，髌骨异常也会导致骨关节炎，骨关节病和关节积液，其他骨骼畸形包括脊柱侧凸，肘关节畸形，肩胛骨增厚，桡骨头的不全脱位，圆锥形的髂骨角等，本综合征患者80%出现髂骨嵴张开，向前向上突出，称为髂骨角，肘部异常包括发育不良，肱骨远端后突，造成提携角增大和伸展，旋后功能受限，桡骨头发育不良和桡尺关节异常可见于报道，

(2)眼部异常: 此外，常伴有眼部异常，如虹膜异色，先天性青光眼，白内障等，上述表现中，指(趾)甲缺失或发育不全，单侧或双侧髌骨缺失或发育不良，髌骨后骨刺，肘及髂骨外翻畸形等，被称为指甲-骨四联征。

(一)治疗

本病尚无特殊治疗方法，但多数预后良好，对有先天性肾畸形的病人应监测肾功能，在发展成严重肾性骨营养不良前，应早作透析治疗;本病肾移植是成功的，据报道移植后未有复发者。

(二)预后

发生肾脏病变者，于30岁左右进入终末肾衰竭，对进入尿毒症期患者进行肾移植可获成功。

指甲-髌骨综合征是一种常染色体显性遗传性质，并有很高的外显率，一般预防方法可参照遗传病预防措施，为降低出生缺陷发生率，预防应从孕前贯穿至产前：婚前体检在预防出生缺陷中起到积极的作用，作用大小取决于检查项目和内容，主要包括血清学检查(如乙肝病毒，梅毒螺旋体，艾滋病病毒)，生殖系统检查(如筛查宫颈炎症)，普通体检(如血压，心电图)以及询问疾病家族史。

个人既往病史等，做好遗传病咨询工作，孕妇尽可能避免危害因素，包括远离烟雾，酒精，药物，辐射，农药，噪音，挥发性有害气体，有毒有害重金属等，在妊娠期产前保健的过程中需要进行系统的出生缺陷筛查，包括定期的超声检查，血清学筛查等，必要时还要进行染色体检查，指甲-髌骨综合征是一种常染色体显性遗传性质，与ABO血型和腺苷酸盐激酶(adenylate kinase)连锁，基因位点在第9对染色体上，一旦出现异常结果，需要明确是否要终止妊娠;胎儿在宫内的安危;出生后是否存在后遗症，是否可治疗，预后如何等等，采取切实可行的诊治措施。

本病主要的诊断依据是家族史，典型的临床表现，骨骼的X线征和蛋白尿等;肾活检的电镜检查，具有诊断价值。

本病诊断多不困难，多数因髌骨缺如导致行走困难引起注意，根据典型骨骼改变多可诊断，伴有肾脏损害则多可确诊，放射检查显示髂骨角，有特征诊断意义，有报道少数患者有肾小球基底膜超微结构改变而无骨骼，皮肤，指(趾)甲，及本综合征其他典型表现，这些患者被认为是该综合征的顿挫型或单一肾病变异类型，但这些研究所发表的电子显微镜照片并不能有力地支持这一观点，不能仅用肾小球基底膜蛾噬现象对肾活检标本进行判断，必须用磷钨酸染色鉴定原纤维。

可并发高血压，肾功能衰竭;可发生营养障碍，骨关节炎;尚可并发膀胱输尿管反流，肾结石等，