新生儿出血症

新生儿出血症(hemorrhagic disease of newborn，HDN) 为维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ，Ⅹ减少而引起的出血，发生于1周内的新生儿叫新生儿出血症。

(一)发病原因

病因为维生素K缺乏，维生素K缺乏的原因有：

1.维生素K储存量低 由于维生维生素K经过胎盘的通透性差，孕母维生素K很少进入胎儿体内，孕母维生素K只有10%可通过胎盘达到胎儿，胎儿维生素K贮量少，故婴儿出生时血中维生素K水平普遍较低，肝内维生素K储存量亦低，早产儿，小于胎龄儿等低出生体重儿血中维生素K水平更低。

2.摄入不足 母乳中维生素K的含量(15µg/L)仅为牛奶(60µg/L)的1/4，同时母乳喂养儿肠道菌丛产生维生素K也较少，初生母乳量又不足等等，因此，母乳喂养者发病率较牛奶喂养者高15～20倍，母亲饮食中缺乏维生素K，如绿色蔬菜，豆类，肝及蛋等，更至维生素K的缺乏。

3.合成不足 维生素K主要由正常肠道菌群合成，初生新生儿肠道菌群尚未建立，影响维生素K的合成，肠道炎症或口服抗生素等可抑制肠道正常菌群，致使维生素K合成不足。

4.其他 患儿有肝胆疾患，先天性胆道闭锁等，因胆汁分泌减少，可影响维生素K的吸收，加重维生素K缺乏，某些因素可促使维生素K不足的新生儿发生出血，比如母亲产前应用某些药物，如抗惊药，抗凝药(双香豆素)，利福平，异烟肼等，妊娠或分娩过程发生合并症等，可加重维生素K缺乏。

(二)发病机制

维生素K缺乏之所以导致出血，是由于某些凝血因子的凝血生物活性直接依赖于维生素K的存在，凝血因子Ⅱ，Ⅻ，Ⅸ，Ⅹ的谷氨酸残基需要经过羧化过程，它们的谷氨酸残基需羧化为γ-羧基谷氨酸，具有更多的Ca2 结合位点，增加钙结合位点，才具有凝血的生物活性，这一羧化过程需要一种依赖于维生素K的羧化酶参与，故这4种凝血因子又名维生素K依赖因子，如发生维生素K缺乏，这4种凝血因子就没有活性，上述4种凝血因子只是无功能的蛋白质，不能参与凝血过程，发生凝血功能障碍，导致出血。

主要特点是患儿突然发生出血，而其他情况都很正常，也没有严重的潜在疾病，血小板计数和纤维蛋白原均正常，血液中没有纤维蛋白降解产物，注射维生素K1后，可在几小时内出血可很快停止，根据发病日龄及合并症的不同，可分为3种类型。

1.早发性出血 少数患婴于娩出过程或出生后24h内发生出血，多与孕母用药有关，如抗凝药(双香豆素)，抗癫痫药(苯妥英钠，苯巴比妥)及抗结核药(利福平，异烟肼)等，这些药物可干扰胎儿维生素K的功能，出血程度轻重不一，出血部位不同，从轻微的皮肤出血，脐残端渗血至大量胃肠道出血及致命性颅内，胸腔或腹腔出血等。

2.典型的新生儿出血症 生后2～7天发病，多数于第2天或第3天发病，早产儿可迟至2周，多见于母乳喂养儿，出血程度轻重不等，—般为少量或中量出血，但有些轻度出血可为严重致命出血(如颅内出血)的前驱症状，少数病例可发生消化道或脐端大出血导致休克，出血部位以胃肠道(便血和呕血)最常见，其他有脐带残端，皮肤出血以受压处最多见，受压处呈大片瘀斑，甚至发展成血肿 ，穿刺部位长时间渗血，鼻出血，肺出血，帽状腱膜下，颅内出血，注射部位或手术伤口的渗血，尿血，阴道出血等偶可见到。

(一)治疗　　

1.维生素K1 一旦怀疑本病，应立即给维生素K1治疗，治疗量为每次1～5mg缓慢静脉注射(1mg/min)，注射速度过快可引起面色潮红、支气管痉挛、心动过速及血压下降等不良反应，静脉注射奏效最快，一般在注射后4h内凝血酶原时间即可趋于正常。应避免采用肌内注射，因易引起注射部位大量出血。也可采用皮下注射，药物能被较快吸收，注射后可采用压迫止血。　　

2.输新鲜血 出血量较多的患儿，会导致急性失血性贫血和失血性休克，应立即给生理盐水纠正休克，同时根据患儿血红蛋白水平，给予输血，每次输新鲜血10～20ml/kg。轻者可输库存血浆以补充凝血因子。早产儿肝功能不成熟，肝脏不能合成凝血因子，虽用维生素K1治疗，常不能迅速奏效，最好同时输新鲜血治疗。　　

3.禁食 对消化道出血者，要暂时禁食，从肠道外补充营养。　　

4.其他 脐部出血要做好包扎。穿刺部位出血要压迫止血。　　

(二)预后　　

与出血部位、程度及治疗是否及时有关。一般预后良好，多于生后10天内止血，不再复发。出血过多，治疗延误者可导致死亡，颅内出血者预后差，重者死亡，幸存者常留后遗症。

出生后常规给维生素K1 1mg肌注1次，可有效防止本病的发生，母乳喂养者，哺乳母亲应多进食含维生素K丰富的食物，在生后2～3周再给新生儿注射维生素K1 5mg，以预防晚发性出血，孕母接受抗惊厥药物治疗者，应在妊娠末期3个月每天口服维生素K1 5mg，可防止婴儿生后发生本病，前几年曾认为注射维生素K会增加致癌几率，但经过临床对照研究这种观点已被否定。

健康新生儿生后2～5天发生自然出血现象，血小板和出血时间正常，可考虑本病，若凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长，凝血时间正常或轻度延长，但出血时间正常，则可确诊，注射维生素K1或新鲜血浆等治疗有效，可为辅助诊断。

鉴别诊断

1.胃肠道出血 应与咽下综合征，应激性溃疡，消化道畸形和感染引起的消化道出血鉴别，这些患儿无凝血障碍，咽下综合征是新生儿出生时咽下母亲产道的血液或带血的羊水等，于生后不久即发生呕吐，呕吐物呈棕色，也可有血便，但血量均微，洗胃后可止吐，另外，碱变性试验(Apt试验)有助于鉴别母血及儿血。

2.产伤性出血 多发生于分娩的先露部位，生后即出现，但需注意产伤偶可与本病同时并存，使出血加重。

3.其他 如脐部出血应与脐带接扎不紧，脐部感染或肉芽肿等所致出血鉴别，阴道出血应与“假月经”鉴别，遗传性毛细血管扩张症可在新生儿早期发生消化道出血。

颅内出血，肺出血，出血性贫血或后遗脑积水，严重颅内出血常遗留各种后遗症。