眼外肌外伤

眼外肌外伤(injuries of external muscle)为由于钝性外力或锐器伤于眼部或头部，直接或间接损伤眼外肌及其支配神经，引起神经麻痹或肌肉断离、眼球运动障碍，眼位偏斜或融合功能破坏而出现复视症状的斜视。

(一)发病原因

外伤。

(二)发病机制

有人统计，在后天性麻痹性斜视中约有15%的眼外肌麻痹是由外伤所致，此类眼外肌的损伤常见于眶部或颅脑部震荡伤以及眶部穿通伤，它们可以直接损伤眼外肌，也可以间接损伤眼外肌的运动神经或神经核，使其所支配的眼外肌发生功能障碍，如眼眶顿挫伤，穿通伤，神经或肌肉的直接撕裂，离断;眶内出血，水肿，对神经，肌肉的压迫等;眶骨骨折碎骨片的直接切割，挤压;神经肌肉嵌入骨折缝或陷入上颌窦或筛窦内，以及颅脑震荡伤对脑干眼球运动神经核的损伤;颅底骨折直接损伤眼运动神经干;锐器刺伤眼外肌等，都可造成眼外肌的功能障碍，单独的眼外肌损伤是几乎见不到的，常合并眼睑，结膜甚至眼球破裂伤，眼眶骨折和颅脑震荡伤是眼外肌麻痹的常见合并伤或原因。

眼外肌和神经损伤的类型：

1.眼外肌的直接损伤

(1)眼外肌断裂：眼外肌的断裂可发生在肌腱处，也可发生在肌腹甚至眼球赤道后肌肉部分;可以是部分断裂或撕裂，也可为全部离断，多见于眶部的穿通伤，由刀，剪，钩子，指甲，玻璃碎片等尖锐物穿入眶内所引起，也有属于医源性的，如翼状胬肉切除手术时误断内直肌;视网膜脱离手术时切断缝合后的肌肉滑脱;耳鼻喉科做上颌窦，筛窦或额窦根治手术时穿通眶壁误将肌肉剪断等，这种肌肉断裂也可见于眼眶部的挫伤，眼外肌断裂发生后，即刻出现眼球运动障碍，但由于结膜下淤血，水肿和眼睑的肿胀的掩盖，常不易发现，只有在水肿吸收消失后，患眼出现复视，斜视和眼球运动障碍后始被查出，手术探查是确诊的惟一方法。

(2)肌肉内出血：眼外肌内出血可发生于眼眶挫伤和眼外肌的直接损伤，出血来源于眶内血管破裂或肌肉内血管的破裂，由于肌肉内出血，使眼外肌浸满血液变得肿胀，失去收缩功能而呈现不同程度的弛缓，出血可在肌腹内，也可在肌腱内，如上斜肌腱内出血则表现为间歇性Brown上斜肌鞘综合征和牵拉试验阳性，临床上区分神经源性麻痹和肌肉内出血比较困难，常在手术探查中才能鉴别。

(3)眼外肌陷入与嵌顿：称为限制性斜视，引起眼外肌或周围软组织嵌顿或陷入的常见原因是爆裂性眶骨骨折，眶底部的骨折使下直肌，下斜肌和眶下部软组织嵌顿疝入骨折裂口，甚至进入上颌窦内，导致眼球上转不能;眶内壁骨折使内直肌嵌入，导致眼球内转不能和外转受限，且企图外转时眼球退缩并睑裂缩小，称之为假性Duane综合征;眶顶壁的骨折可使上直肌或上斜肌嵌入，导致眼球下转障碍，伤后多数患者立即出现复视，但也有在眼睑水肿消失后才发现，大的骨折除多条眼外肌及周围软组织嵌入外，常伴有眼球内陷;或骨折碎片直接刺伤眼外肌引起断裂或肌内出血，小的骨折或线状骨折可因眶内出血，水肿对眼外肌压迫，限制眼球运动，常在伤后3周内明显好转，可根据X射线拍片和CT扫描发现骨折和组织嵌顿以及牵拉试验阳性等而确诊。

(4)眼球移位：眼眶外伤可使眼球在眶内向前后移位，文献中常有外伤性眼球脱臼的报道，这种眼球脱位多由于几条眼外肌的断裂或眶内软组织脱出所致;外伤性眼球内陷则多为严重的眶底骨折引起;外伤性眼球突出有两个方面的原因，一是眶内出血和水肿;二是外伤致颈内动脉海绵窦瘘，眼球向某一方移位，多为某一组眼外肌被机械性限制所致，也表现有眼球运动障碍和复视，由于眼眶容积或支持组织改变造成的两眼位置不对称，而不是眼肌和神经损伤所引起的，临床上称之为相对性眼肌麻痹。

(5)滑车部损伤：临床上因滑车部损伤引起的上斜肌功能障碍很少见，原因是由于有眶上缘的保护所致，但也可见于眶内上部受到尖形物(如车把，棍棒)戳伤或柜角桌边碰伤等而引起的滑车部损伤，文献中有报道医源性滑车损伤的病例，如行上睑内侧部囊肿摘除，额窦，筛窦手术等，滑车损伤主要为脱离或移位。

(6)眼外肌瘢痕性收缩与粘连形成：眼眶顿挫伤与穿通伤不但可以直接损伤眼外肌及其支配神经，而且，伤后眶内组织包括眼外肌还可发生瘢痕性收缩与粘连，使眼球运动障碍，粘连可发生于不同位置，如肌腹或肌腱与眼球之间，肌肉或其鞘膜与其上的结膜之间;巩膜或肌间组织与结膜之间;也可能是大片瘢痕组织包括眼外肌，鞘膜，肌间组织和结膜等形成的一团融合物，此种粘连可见于医源性损伤，如眶肿瘤摘除术，眶减压术，眼外肌手术等操作不细致引起，鉴别粘连的最简单方法是牵拉试验。

2.眼外肌的支配神经的损伤

(1)周围性损伤：又称末梢运动神经损伤或神经干损伤，眼眶或头部的外伤，可使一条或几条眼肌运动神经遭受直接或间接损伤，在眶部损伤，如颧骨被外力推向眶内，常损伤支配外直肌的展神经;眶顶骨折，可损伤支配上直肌和提上睑肌的动眼神经;眶内侧壁或眶底骨折，有可能损伤支配内直肌，下直肌，下斜肌的动眼神经和支配上斜肌的滑车神经，特别是眶骨骨折侵及眶上裂时，可损伤通过眶上裂的动眼神经，滑车神经，展神经等运动神经及三叉神经眼支和上眼静脉，引起眶上裂综合征，如果再累及视神经管，可损伤视神经，引起眶尖综合征，颅骨骨折或脑实质损伤移位，可致眼运动神经于穿过骨壁处受到牵扯，压迫，撕裂和离断等损伤，此外，在婴儿出生时因产钳，骨盆狭窄，产程过长等也可伤及脑神经引起婴儿眼外肌麻痹，这是婴幼儿眼外肌麻痹不可忽视的一个原因。

在支配眼外肌的末梢运动神经损伤中，以展神经最多，约占半数，其次是动眼神经，再次为滑车神经。

①展神经麻痹：由于展神经在颅内接近颞骨岩部尖端，经眶上裂进入眶内，然后在外直肌下方稍向前行，终止于该肌，因此当颅底骨折和眶上裂或眶外侧壁损伤和骨折时以及产钳伤等，展神经常遭损伤，在外伤性颅内压增高时，也可发生展神经麻痹，常为单侧，其机制是当颅内压增高时，可使展神经被压在小脑下前动脉上，或脑干向枕骨大孔下移，牵拉展神经，使其受颞骨岩部尖端的压迫而发生麻痹，展神经完全麻痹时，眼球呈明显的内斜状态，不能外转，有水平同侧复视，向患眼侧注视时，复像间距增大，代偿头位为面向患侧偏转。

②滑车神经麻痹：头部外伤是滑车神经损伤的常见原因，表现为上斜肌麻痹，眼位偏斜主要为外旋斜和上斜及少许内斜，眼球运动为眼下转功能不足，患者自觉垂直同侧复视，为避免复视，患者头部向健侧倾斜，面向健侧回转，下颌内收，以保持双眼单视，Bielschowsky歪头试验阳性是鉴别上直肌麻痹的主要方法。

③动眼神经麻痹：动眼神经支配提上睑肌，内直肌，上直肌，下直肌，下斜肌，瞳孔括约肌及睫状肌，动眼神经完全麻痹时则表现为上睑下垂及所支配的眼内，外肌麻痹，因滑车神经，展神经正常，眼球呈外下斜和内旋斜及瞳孔散大，不完全麻痹时，眼内肌常不同程度受累，而动眼神经所支配的肌肉的单条肌肉麻痹则较少见。

(2)核性损伤：支配眼球运动的神经核，位于中脑上，下丘，第三脑室和第四脑室周围，与大脑导水管相邻，因此当头部外伤时，外部打击的力量引起第三脑室内液体的流动，使大脑导水管前端周围压力增大，造成神经核水肿或斑状出血，引起眼外肌麻痹，最容易受累的是第Ⅲ脑神经核，因其在中脑被盖灰质内，分布较广，而且互相紧邻，损害时常表现为双侧性和不完全性眼外肌麻痹，眼内肌一般不受累，如果是单侧的和完全的动眼神经麻痹，则不是核性，滑车神经核损伤多为双侧，表现为旋转性斜视，展神经核性损伤常伴有面神经传出纤维受累，临床上，不仅表现为外直肌麻痹，而且有周围性面瘫。

(3)核上性损伤：多为大脑皮质及进入动眼，滑车，展神经核的传导路损伤，临床上主要表现为两眼双侧同向运动障碍，而不是某一条眼外肌的运动障碍，其与核性或核下性损害的不同在于无复视症状。

(一)治疗 　　

1.非手术治疗 　　

(1)药物治疗：外伤后早期的出血、水肿或感染等，应用抗生素、皮质类固醇和止血药物以促进炎症消退和出血水肿吸收。之后用神经营养剂以帮助神经肌肉的功能恢复，常用的有B族维生素、肌苷、辅酶A、三磷酸腺苷等。 　　

(2)正位视训练：对于眼位偏斜程度很轻，正前方无斜位，或有隐斜或轻度斜位，无明显代偿头位，只在某一方位视野内有复视，融合能力尚好，伴有视疲劳症状者，可采用正位训练。但不能增强已减弱的肌力，常用的有同视机训练法和双眼合像训练法。 　　

(3)三棱镜矫正：对伤后较小度数的斜视或外伤手术后遗留的轻度斜位，可配用一定度数的三棱镜，以消除因眼位偏斜引起的复视或视疲劳症状。但所用三棱镜度数有一定限度，一般以10△为限。近年来膜状Fresnel压贴三棱镜的问世，可使患者戴用较大度数的三棱镜(最高可达30△)，同时减轻了色散或物像变形等缺点。三棱镜仅可矫正水平和垂直斜位，不能解决旋转斜位。 　　

2.手术治疗 　　

(1)手术适应证： 　　

①早期新鲜的锐器伤或眶骨爆裂性骨折引起的眼球运动障碍可行探查手术。 　　

②眼位偏斜较明显且症状较重者应手术。 　　

③伤后经用药物治疗并追踪观察半年以上眼外肌麻痹无好转者。 　　

④完全性神经或肌肉麻痹为防止对抗肌的挛缩应早期手术。判断完全麻痹的标准：一是扫视运动少于正常人的20%，二是向麻痹肌肉作用方向转动眼球时不能超过中线。 　　

(2)手术方法：对不同外伤所致的眼外肌麻痹采用不同的手术方法。 　　

①对新鲜的肌肉断离：找出肌肉断端，作“端对端”间断褥式缝合，用5-0或6-0不吸收缝线缝合。 　　

②陈旧性肌肉断离：粘连明显或找不到肌肉时，在仔细分离粘连后，做相邻肌肉移植术。 　　

③肌肉完全麻痹者可用Jensen直肌联合术加拮抗肌减弱术。 　　

④肌肉不全麻痹者：可采用拮抗肌减弱术或麻痹肌的加强术，斜度较大者可二者联合应用。 　　

⑤垂直肌肉麻痹者：如配偶肌过强，可减弱配偶肌，必要时加强麻痹肌，但要注意在正前方及正下方较大范围内保持双眼单视。 　　

⑥对两条肌肉麻痹者(水平肌肉或垂直肌肉)应分次手术，先矫正垂直斜位使复像变为水平性，再行水平肌肉的加强或减弱术。 　　

⑦眶底骨折伴有眼肌及周围组织嵌塞者在修复眶底的同时，使眼外肌复位。 　　

(3)肌肉断端的寻找方法：对单纯的肌肉断离原则上尽可能修复，如果手术条件不具备或组织充血水肿明显，无法寻找肌肉断端者，可待组织反应消退数月后再行修复。寻找肌肉断端的方法如下。 　　

①直肌如在眼球赤道断裂：由于周围有肌鞘、肌间膜和节制韧带联系，肌肉仅在肌鞘内退缩，可自破裂的结膜创口处，分离出肌止端，用斜视钩自下方伸进即可连同肌鞘一并钩出，即可分离出肌肉纤维。 　　

②陈旧性眼外肌断离因周围组织粘连：断端多在相邻肌肉处，如上直肌与上斜肌，下直肌、外直肌与下斜肌，分离时注意勿损伤相邻肌肉。 　　

③找到肌肉断端后用肌肉镊夹住：牵拉观察眼球运动，或让患者转动眼球，观察肌肉运动。确认肌肉的方法有两种：A.电刺激法，即用Alan-Scott肌肉刺激器刺激肌肉断端，可看到或感觉到夹住的肌肉有明显的收缩运动;B.牵拉肌肉的同时数病人脉搏，如有脉搏变缓则证明为肌肉。用上述方法无肌肉反应时，则说明夹住的不是肌肉，应重新寻找。 　　

(4)手术注意事项：眼外肌损伤的术中及术后注意事项如下。 　　

①在眼球表面麻醉和球后麻醉后应常规做牵拉试验，判断是粘连或是麻痹。 　　

②如有粘连必须分离和松解，使眼球转动和牵拉试验无阻力。 　　

③对眼外肌及周围软组织操作要细致、轻柔，避免用力牵拉、撕裂眼肌及其他软组织。 　　

④尽量用无齿镊夹持组织。需切开筋膜和肌鞘时，不要强行撕裂。 　　

⑤要用海绵或棉片止血，最好不用烧灼止血。 　　

⑥手术野内不要遗留滑石粉或棉花丝等异物，用生理盐水或庆大霉素冲洗创面，检查无异物或出血后再缝合筋膜和结膜。 　　

⑦肌肉缝线最好用带色的丝线或其他不吸收的合成线，以5-0缝线较好，不要用羊肠线，以免引起缝线过敏或慢性炎症反应，增加瘢痕的形成，影响手术效果。 　　

⑧术后应追踪观察，包括视力、眼位和眼球运动及创口愈合情况，发现问题及时查清予以处理。 　　

(二)预后 　　

与受伤情况密切相关。

注意作业安全并加强劳动防护。

诊断

对外伤性眼外肌麻痹的定位诊断比较困难，原因是伤情比较复杂，常合并其他类型的外伤，尤其是两条或多条肌肉麻痹时就更难定位，崔国义1989年报道43例外伤性眼外肌麻痹的诊断与手术体会，并参考国内外文献，就诊断与鉴别诊断问题总结如下：

1.详细了解伤情 包括头颅，眼眶X线片或CT扫描，脑电图检查，眼肌麻痹非手术治疗恢复情况等。

2.细致检查眼部情况 包括视力，眼底，视野，复视检查，眼位，眼球运动，等，眼外肌外伤后引起复视，斜视和代偿头位，应首先查清是一条还是多条肌肉受累，对垂直性斜视更为重要，通过上述方法查出麻痹肌，判断复视由哪几条肌肉损伤引起。

3.继发性偏斜 有些轻度的眼外肌麻痹可表现为继发性偏斜大于原发性偏斜，陈旧性麻痹性斜视有肌肉挛缩时，则有一定的共同性，不易查出麻痹肌，有时在鉴别两个垂直肌肉何者为麻痹肌，也常有困难，需作Hess屏检查，或Bielschowsky歪头试验，Parks三步法检查才能鉴别。

4.眼外肌外伤后的追踪观察 对明显的锐器伤，受伤部位明确者，常可做出判断，但对眼外肌损伤后，眼睑水肿，不能睁眼的患者待水肿消失后才能进行检查，在治疗与追踪观察中需要判断病情究竟在好转还是继续进展，常用的方法为Hess屏检查以及三棱镜遮盖法和同视机检查等。

鉴别诊断

眼外肌麻痹多为颅脑外伤或眼部钝伤，眼外肌断离则多见于穿孔性外伤或眶骨骨折;此外，在眶骨骨折眼外肌及周围软组织嵌顿时，牵拉试验为阳性，需作眼眶拍片或CT扫描等辅助检查才能区别。

可合并眼睑，角膜，结膜甚至眼球破裂伤以及全身其他部位的外伤。