腰椎小关节不稳症

腰椎小关节(facet joint of lumbar)不稳症指因外伤，退行性改变及先天发育等因素造成腰椎小关节不稳(又称为小关节半脱位或小关节错位)，并引起腰痛、活动受限及其他一系列症状者;此时大多合并滑膜嵌顿，卧床休息可改善症状，一般多可治愈。

(一)发病原因

腰椎小关节由上位椎体的下关节突与下位椎体的上关节突所组成，关节面被透明软骨覆盖，具有一小关节腔，其周围有关节囊包绕，关节囊松而薄，内层为滑膜，能分泌滑液，以利于关节的活动。

当腰椎受到过大的垂直负荷应力或是腰椎过分旋转的剪力作用时，小关节容易发生损伤性滑膜炎，导致关节面软骨营养不良，软骨表面变薄，出现裂隙，关节面不平整，软骨下的骨松质也会发生退行性改变，骨质变硬，关节囊在承受超负荷应力或剧烈旋转应力后可以撕裂，并形成纤维瘢痕化，当椎间盘退变，椎间隙变窄时，可致小关节囊松弛，直接造成小关节半脱位。

(二)发病机制

腰椎小关节的关节囊由纤维结构和滑膜两层组成，滑膜上有丰富的血管和神经，分布于小关节突的神经为脊神经后支，后支分为内，外侧支，两支又均有小的分支，形成一种很丰富的神经结构，即小关节感受器，当滑膜受到机械性或化学性刺激时，便产生明显的疼痛，腰段的关节面排列近似矢状面，前方有黄韧带加强，后方有部分棘间韧带加强，腰椎的旋转活动受到小关节突的限制，当腰椎小关节突遭到旋转暴力时，很容易发生损伤，脊柱屈曲50°～60°时，损伤主要发生在腰段，腰前屈时，小关节分离，腰后伸时，小关节会聚，椎体发生扭转时，小关节一侧合拢，另一侧张开，人到成年后，椎间盘，韧带等组织均发生不同程度的退行性改变，如果在没有充分准备的情况下，突然做脊柱旋转活动如腰部扭转，弯腰取物，扫地等均会因椎体及椎间组织在不稳定状态下承受较大的力，而使小关节咬合不良或错位，腰5的活动范围较大，容易发生小关节张开，当其张开时，小关节腔内的负压增加，关节囊滑膜被吸入，嵌夹，形成小关节滑膜嵌顿。

近来有人通过对腰椎后关节内“半月板样结构”的解剖和组织学研究，认为该结构可能是腰椎小关节滑膜嵌顿及小关节综合征的结构基础，该结构的神经末梢可能是一种伤害性感受器(nociceptive receptors)，当半月板样结构本身受到卡压刺激时，便会产生疼痛。

1.腰痛 患者多为青壮年，急性发作时，患者多数在扭腰或弯腰变为伸腰的过程中立即产生单侧或双侧下腰部疼痛，活动腰部则疼痛加剧，甚至向臀部，大腿及骶尾部放射，一般不累及小腿，患者常处于强迫体位，惧怕被别人触摸或搬动。

2.神经根刺激症状 早期可有神经根刺激症状，可发生下肢痛，一般牵涉的范围略小，并不按神经根分布区扩散，骶1神经根受累时可出现跟腱反射减弱或消失。

3.体征 急性发作时，腰部生理弯曲消失，棘突排列不规则，病变的小关节部有明显的叩击痛及压痛，用普鲁卡因或利多卡因行患椎小关节局部封闭可减轻疼痛，下肢肌力，感觉无异常。

(一)治疗 　　

1.手法操作 手法复位是治疗腰椎小关节错位的有效措施，常用的手法有斜扳法、背法、旋转复位法等。在手法复位前，宜在腰背患处先行按摩。斜扳法：患者侧卧位，下侧髋关节伸直，上侧屈髋、屈膝，在上位的肩部后仰。操作者站在患者的前面，一手扶患者上位的肩部，另一手按扶其上位的髂嵴。让患者全身放松后，操作者双手同时做相反方向斜扳，使患者上位肩向后扭转，臀部向前旋转，此时可听到腰部发出“咯吱”声。斜扳可使关节突关节张开，利于被嵌顿的滑膜及错位的关节复位。让患者按相反的方向侧卧，用同法操作。斜扳后，如果错位的小关节复位，嵌顿的滑膜被还纳，患者顿时可感到腰痛减轻，翻身自如。如效果欠佳，还可重复斜扳2或3次。 　　 　　

2.卧床休息 急性发作或手法复位后的患者，应适当卧床休息，以消除骶棘肌痉挛、促使关节水肿消退并减轻疼痛。 　　

3.骨盆牵引 腰肌痉挛严重而拒绝手法复位者，可先进行患椎小关节封闭，待疼痛缓解后再行骨盆牵引。牵引重量为患者体重的1/10～1/8。一般牵引3～5天后，症状可消失或明显减轻。 　　

4.理疗 可应用热敷、超短波、频谱仪等物理治疗，以使肌肉放松、水肿消退及改善局部血液循环。 　　

5.药物 腰痛明显时，可口服消炎止痛、解痉的药物，如布洛芬、对乙酰氨基酚/异丙安替比林/咖啡因(散利痛)、吲哚美辛(消炎痛)等。也可服用复方四物汤等，以活血化淤(复方四物汤的配方为：生地12g，白芍9g，当归9g，川芎6g，丹参9g，川牛夕6g，延胡索9g，乌药6g)。 　　

6.小关节封闭 小关节突关节囊封闭具有解痉、镇痛的作用。可用1%普鲁卡因或2%利多卡因5ml，加入倍氯米松混悬液1ml或醋酸泼尼龙(泼尼松龙)25mg的混悬液，用7号腰椎穿刺针或心内注射针，在棘突旁1.5cm的小关节压痛点处，浸润小关节周围。一般选择腰4～5以及腰5～骶1小关节做多部位的注射。

(二)预后 　　

一般经非手术治疗，预后良好。

本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。

1.临床症状与体征 见于青壮年，多发生在突然扭腰或由弯腰变为伸腰的过程中，表现为剧烈的疼痛，腰部活动明显受限，骶棘肌明显紧张，腰部僵硬，腰骶部有压痛及叩击痛。

2.封闭疗法 用1%普鲁卡因5～10ml注射到病变的小关节处，数分钟后症状缓解或消失，有助于本病的诊断。

3.影像学所见 X线检查可见腰椎生理弯曲发生改变，一般不易发现小关节移位，但动力性侧位片可显示松动征，并可发现两侧小关节突呈不对称状，左，右斜位有时可见关节突嵌于峡部，CT及MRI影像可显示受累椎节骨质与周围软组织的概况。

可并发小关节滑膜嵌顿症和小关节半脱位。