移植物抗宿主病

移植物抗宿主病(graft-versus-host disease，GVHD)是骨髓移植(BMT)后出现的多系统损害(皮肤、食管、胃肠，肝脏等)的全身性疾病，是造成死亡的重要原因之一。

(一)发病原因

移植物抗宿主反应是一种特异的免疫现象，是由于移植物组织中的免疫活性细胞与免疫受抑制的，组织不相融性抗原受者的组织之间的反应，因此，GVHD的发生必须具备以下条件。

1.移植物必须具有免疫活性的淋巴细胞。

2.宿主必须含有移植物中所没有的组织相容性抗原，因此宿主对移植物来说是异己的。

3.宿主必须无力对移植物发动一个有效的免疫攻势。

(二)发病机制

BMT后由于供受体之间存在着免疫遗传学差异，移植骨髓中的免疫活性细胞(主要是T淋巴细胞)识别了受体的不同组织相容性抗原而增生分化，在受体内增生到一定程度后把受体的某些组织或器官作为靶目标进行免疫攻击产生损害。

GVHD是一种免疫反应性异常的全身性疾病，临床表现较为复杂，主要受累器官是皮肤，消化道和肝脏，aGVHD皮肤损害最早出现的症状有红斑，丘疹，水疱，甚至皮肤剥脱，严重者皮损可在数天内扩展至全身，cGVHD皮损的突出表现是色素沉着，脱屑增厚或角化不良，苔藓样皮疹等，晚期出现皮肤硬化或关节挛缩，肝脏亦是GVHD的靶器官，aGVHD较多见，轻者无临床症状，重者肝区不适，脾大，黄疸等，肝功能异常是GVHD的重要表现，ALT，AKP，胆红素等均有不同程度增高，口腔黏膜可发生溃疡或片状剥脱，晚期可发生口腔干燥，当BMT后外周血象恢复时出现与大剂量射线照射和CTX预处理无关的恶心，呕吐，腹泻等症状时是GVHD胃肠黏膜损害的表现，aGVHD小肠黏膜损害突出，无论aGVHD或cGVHD均可出现食管损伤，食管GVHD发生率高于胃，低于小肠，通常上中段病变较下段多见和严重。

正常人食管上皮是由复层扁平上皮构成，故aGVHD病变与皮肤相近似，有变性坏死乃至溃疡，溃疡多是局灶性，少数严重者是大片状甚至累及全食管，BMT后不论食管GVHD发生与否，其黏膜表面均常见细菌，真菌(尤其是念珠菌，酵母菌，也可有毛霉菌)和病毒感染，需要指出的是cGVHD发生时食管常被广泛累及并引起严重症状，尤其是真菌感染性假膜更多见。

最常见的症状是由于吞咽困难热量摄入不足引起的体重下降，部分病人出现吞咽时的剧痛和难以忍受的胸痛，产生上述症状的原因包括食管上段发生广泛性上皮脱落性食管炎，食管上段形成的蛛网状增厚及相互粘连而引起食管狭窄，食管蠕动异常，涎腺受累口腔干燥，酸清除变得很差以及反流所致，当然此时期过频应用诊断性X线检查也加重上述损伤，食管气钡双重造影可显示上述病变，但内镜检查常有困难，不能显示广泛剥脱，组织病理学检查可见上皮脱落性食管炎中有数量较多的淋巴细胞及少量浆细胞，中性粒细胞及嗜酸性细胞浸润于食管壁，在非炎症性的食管黏液中混杂有坏死脱落的复层鳞状上皮细胞，但食管壁组织中通常查不到病原体，黏膜下层常有纤维组织增生及纤维化形成，食管壁肌层细胞和神经节细胞仅发生轻微的营养不良性改变，上皮脱落性食管炎确切机制尚不清楚，有学者认为可能与细胞和体液免疫功能障碍有关。

皮肤损伤局部用可的松软膏有效，全身治疗包括营养支持、泼尼松、环磷酰胺、抗淋巴细胞球蛋白、环孢素、硫唑嘌呤等。食管扩张和抗反流治疗可有效缓解症状。扩张时有发生穿孔的危险。 　

防治GVHD的发生重要的是在于预防，尽量减少GVHD的危险因素是最重要的措施，在移植后用环孢素A，甲氨蝶呤，皮质类固醇可使GVHD的发生率降低，也可对早期发生的GVHD和皮疹有一定的治疗作用，近几年来新的免疫抑制药如他克莫司(tacrolimus)正在试用，此外，对骨髓移植者用抗淋巴细胞血清或抗胸腺细胞球蛋白或血清，有一定的预防作用，对免疫缺陷或免疫抑制者输血及血制品时，要先将血液或血制品经过放射线照射后再应用。

根据临床表现进行诊断。

鉴别诊断

1.化脓性食管炎 化脓性食管炎以异物所致机械损伤最为常见，细菌在食管壁繁殖，引起局部炎性渗出，不同程度的组织坏死及脓液形成，也可呈较为广泛的蜂窝织炎。

2.食管结核 食管结核患者一般多有其他器官结核的先驱症状，特别是肺结核，食管本身症状往往被其他器官症状混淆或掩盖，以至不能及时发现，按照结核的病理过程，早期浸润进展阶段可有乏力，低热，血沉增快等中毒症状，但也有症状不明显者，继之出现吞咽不适和进行性吞咽困难，常伴有持续性咽喉部及胸骨后疼痛，吞咽时加重，溃疡型的病变多以咽下时疼痛为其特征，食物溢入气管应考虑气管食管瘘的形成，吞咽困难提示病变纤维化引起瘢痕狭窄。

3.真菌性食管炎 真菌性食管炎的临床症状多不典型，部分病人可以无任何临床症状，常见症状是吞咽疼痛，吞咽困难，上腹不适，胸骨后疼痛和烧灼感，重者胸骨后呈刀割样绞痛，可放射至背部酷似心绞痛，念珠菌性食管炎可发生严重出血但不常见，未经治疗的病人可有上皮脱落，穿孔甚至播散性念珠菌病，食管穿孔可引起纵隔炎，食管气管瘘和食管狭窄，对持续高热的粒细胞减少病人应检查有无皮肤，肝脾，肺等播散性急性念珠菌病。

4.病毒性食管炎食管的HSV感染常同时有鼻唇部疱疹，主要症状为吞咽疼痛，疼痛常于咽下食物时加剧，患者吞咽后食物在食管内下行缓慢，少数病人以吞咽困难为主要症状，轻微感染者可无症状。

1.aGVHD皮肤损害最早出现的症状有红斑，丘疹，水疱，甚至皮肤剥脱，严重者皮损可在数天内扩展至全身，cGVHD皮损的突出表现是色素沉着，脱屑增厚或角化不良，苔藓样皮疹等，晚期出现皮肤硬化或关节挛缩。

2.肝脏亦是GVHD的靶器官，aGVHD较多见，轻者无临床症状，重者肝区不适，脾大，黄疸等，肝功能异常是GVHD的重要表现，ALT，AKP，胆红素等均有不同程度增高。

3.口腔黏膜可发生溃疡或片状剥脱，晚期可发生口腔干燥。

4.当BMT后外周血象恢复时出现与大剂量射线照射和CTX预处理无关的恶心，呕吐，腹泻等症状时是GVHD胃肠黏膜损害的表现。