乙型肝炎抗原血症

乙型肝炎抗原血症：乙型肝炎患者可有多种皮肤表现，急性期的皮肤表现与HBsAg和抗HBsAg的抗体形成的免疫复合物有关。用免疫荧光检查可在皮损的血管中测出免疫复合物及补体。

(一)发病原因

由表面抗原为ayw亚型的乙型肝炎病毒引起。

(二)发病机制

国内外研究均很多，但仍有许多问题尚待深入研究。

1.肝细胞损伤的机制 目前认为乙肝病毒本身并不引起明显的肝细胞损伤，肝细胞损伤主要由免疫病理引起，即机体的免疫反应在清除HBV的过程中造成肝细胞的损伤，关于HBV本身能否引起肝脏病变，Chisari在转基因小鼠中发现，肝细胞内积聚大量含前S1的大蛋白可引起肝细胞坏死，甚至形成肝硬化和肝癌，此乃由于转基因小鼠在强启动子操纵下大量表达这种大蛋白，同时由于缺乏完整基因，不能装配成完整病毒排出细胞外而致肝细胞损伤，这一点与人类自然感染 HBV的情况完全不同，而可能与某些变异株类似，例如 P25e大蛋白的酶切位点发生变异，大蛋白不能被酶切而形成e抗原排出细胞外，大蛋白在细胞内大量聚积也可造成肝细胞损伤。

免疫病理造成肝细胞损伤的机制大体可分两种。

(1)特异性免疫引起的肝损伤：

①细胞毒性T细胞(CTL)引起的肝损伤：这种损伤需要通过双识别，即CTL既要识别靶抗原又要识别与靶抗原相结合的肝细胞膜上的同型HLA(抗原肽： MHC 分子复合物)，正常肝细胞膜上很少有HLA表达，肝炎时HLA表达增加，有些药物如干扰素能增加肝细胞膜上HLA的表达，故有增强CTL的作用，关于靶抗原，效应细胞和调节因子介绍如下：

靶抗原：急性乙肝时，靶抗原可能主要是HBsAg，有人曾在急性乙肝发病前定期检测病人针对前-S2，HBcAg及HBsAg的细胞免疫，发现出现对HBsAg的细胞免疫距离急性乙肝的发病最近，慢性乙肝时的靶抗原可能主要是HBcAg(包括 HBeAg，因两者的抗原性非常接近)，这主要是根据体外杀伤试验的结果：将患者的淋巴细胞与自身肝细胞共同孵育可出现细胞毒性作用，而将自身肝细胞事先与抗-HBs或抗-HBc共同孵育，则只有抗-HBc有阻断细胞毒的作用，此外，很多病理学家也支持HBcAg是慢性乙肝时靶抗原的观点，至于HBsAg是否也是靶抗原则有不同看法，上述自身细胞毒性试验似不支持HBsAg是靶抗原的看法，但有些病理学家认为粗颗粒膜型和浆膜型HBsAg可能为靶抗原，转基因小鼠试验(见前)也支持这一观点。

效应细胞：CTL是主要的效应细胞，CTL识别抗原肤：MHC分子复合物后，便粘附到肝细胞膜上，两种细胞的细胞膜广泛接触后，CTL即分泌穿孔素(perforin)及颗粒酶(granzyme)，引起靶细胞膜溶解，此外，肝细胞膜上有Fas 抗原表达，CTL膜上有FasL表达，故也可通过Fas-FasL的作用引起肝细胞凋亡。

调节因子：CTL的杀伤作用受很多因素调节，首先是抑制性T细胞及辅助性 T细胞，其次是多种细胞因子(白细胞介素，干扰素，肿瘤坏死因子等)，血清因子(E玫瑰花结形成抑制因子，血清免疫抑制因子等)，另外，肝细胞破坏后产生的某些物质也可影响细胞免疫功能。

②自身免疫引起的肝损伤：肝细胞浆膜抗原至少有两种，一种为肝细胞膜抗原(LMAg)，对它的免疫反应主要见于自身免疫性肝炎，另一种为肝细胞膜特异性脂蛋白(LSP)，可能与病毒性肝炎有关。

抗-LSP可见于各型肝炎，我们曾用ELlSA 法检测：急性肝炎的阳性率为 45.5%，慢性迁延性肝炎为22.86%，慢性活动性肝炎为75%，急性重型肝炎为 4/4，其他学者也有类似的报道，各型肝炎患者也均对比LSP有细胞免疫反应，此种反应可能是通过抗体依赖性介导的细胞毒作用(ADCC)而起杀伤作用，国内有人将患者血清与兔肝细胞，健康人淋巴细胞共同孵育，发现急性肝炎53.7%，慢性活动性肝炎85.3%，重型肝炎10/10有ADCC现象，如果先将患者血清用LSP 吸收，则能明显地降低对兔肝细胞的杀伤，其他学者也有类似的报告。

为了阐明抗-LSP是否为乙型肝炎所特有以及其在发病机制中的作用，我们对急性甲型肝炎与急性乙型肝炎的抗-LSP 阳性率进行了比较，发现分别为79%和88%，P>0.05，这说明：A.抗-LSP并非乙肝所特有;B.抗-LSP与乙肝慢性化无关，因为甲肝并不慢性化而抗-LSP的阳性率也很高。

以上结果提示，抗-LSP很可能是肝细胞损伤的后果，体外实验虽证明抗-LSP可通过ADCC引起肝细胞损伤，但在人类肝炎中的作用还需进一步研究，很可能在急性肝炎时它仅仅是肝细胞损伤的后果，在慢性肝炎，特别是有自身免疫倾向时，它可能也起一定作用，均尚需进一步证明。

(2)细胞因子引起的非特异性肝损伤：如TNF，IL-1等，有人发现，在体外培养中，TNF仅对HBV转染的肝细胞引起坏死，中国学者也发现单独给大鼠注射TNF并不引起肝脏病变，但TNF可加重D-氨基半乳糖所致肝损伤，而抗-TNF单克隆抗体可明显地减轻这种损伤，鸭肝炎实验也证明抗-TNF单抗可防止鸭肝炎病毒和内毒素共同引起的肝细胞坏死，以上材料均说明TNF在肝坏死中起重要作用，其机制可能与激活肝细胞内溶酶体活性有关，其中主要是糜蛋白酶，采用糜蛋白酶抑制物APNE可防止TNF引起的细胞坏死，也有人证明，TNF能激活丝氨酸蛋白酶，磷脂酶A2而直接破坏肝细胞膜，此外，也有人发现TNF和IL-1在肝坏死过程中有协同作用。

(3)其他因素：微循环障碍，如肝窦毛细血管化，毛细血管血流障碍等在慢性肝炎肝损伤中也起一定作用，淋巴因子活化的杀伤细胞(LAKC)对感染 HBV 肝细胞也有一定的杀伤作用。

2.不同临床表现的发病机制

(1)急性肝炎：常发生于免疫功能正常者，HBV感染引起正常的细胞和体液免疫反应，在清除病毒的过程中破坏一定数量的肝细胞(重者出现黄疸)，清除病毒后痊愈。

(2)慢性肝炎：主要与免疫耐受，特异性免疫功能低下，病毒变异等有关(详见“慢性化机制”)。

(3)重型肝炎：HBV诱发的重型肝炎，特别是急性重型肝炎的机制研究较多，但也还没有完全定论，目前认为以两次损伤学说的可能性最大，即原发性损伤加上继发性损伤，原发性损伤乃由过强的免疫病理所引起的损伤，免疫病理一方面由过强的细胞免疫所引起，即杀伤性 T 细胞杀伤了较多的表达HBV抗原的肝细胞，另一方面，由过强的体液免疫所引起，即病人的体液免疫反应过强，因此脾脏产生的抗-HBs早，而且量大，进入肝血窦后，遇至肝细胞释出(肝细胞被致敏T细胞攻击而溶解)的HBsAg，遂形成免疫复合物，激发肝内Ⅲ型超敏反应(Arthus 反应)：免疫复合物沉积于肝血窦内皮表面，结合并固定，激活补体，吸引中性粒细胞和血小板凝聚，导致大量肝细胞发生局部缺血坏死，临床上所见到的暴发性乙型肝炎入院时常常HBsAg，抗-HBs均阴性，以后则出现抗-HBs阳性，也有时入院时即出现抗-HBs阳性，似支持这一观点。

至于为什么会发生过强的免疫病理，则还不太清楚，其中病毒也可能起一定作用，例如双重或多种的病毒感染似较易引起重型肝炎，某些变异株也可能有一定关系，例如Hasegawa等(Hepatology，1995，22：26)将暴发性肝炎患者的全长 HBV DNA(与野毒株相比，在包膜区有四个氨基酸被置换)转染转基因小鼠，能使 C3H小鼠产生高滴度的抗-HBs，而转染野毒株，则基本不产生抗-HBs，如上所述抗-HBs产生过早过多则有可能引起肝脏的Arthus反应。

继发性损伤主要由肿瘤坏死因子α(TNF-α)所引起，TNF-α本身并不引起肝坏死，但是在肝脏受损的基础上TNF-α则可引起大量肝细胞坏死，动物实验证明，单给正常动物注射TNF-α并不引起肝细胞坏死，但如先给正常动物注射鸭乙肝病毒，然后再注射TNF-α则可引起大量肝细胞坏死，至于TNF-α的来源则主要是来自内毒素刺激肝内外单核，巨噬细胞而产生的，在原发性肝损伤的基础上，由于肝脏屏障功能受损，特别是肝巨噬细胞功能低下，使肠道来的细菌内毒素得不到清除，而形成肠源性内毒素血症，从而诱生TNF-α，内毒素不但可诱生TNF-α而且可诱生大量的其他细胞因子，如 IL-1，IL-6，IL-8，血栓素，血小板激活因子，白细胞三烯，转化生长因子β1，内皮缩血管肽，反应氧中间物等，这些因子也能对TNF-α起协同，辅助和强化作用。

TNF-α引起肝细胞坏死的机制可分直接作用和间接作用，直接作用主要是通过复杂的生化过程破坏肝细胞脂质膜结构和DNA;间接作用主要是通过损伤肝窦内皮细胞，促使肝窦内纤维蛋白沉积，微血栓形成和微循环障碍，从而导致大量肝细胞缺血缺氧性坏死，对于亚急性重型肝炎及慢性重型肝炎的发病机制则更不清楚。

(4)淤胆型肝炎：发病机制参见戊型肝炎。

(5)慢性HBsAg携带者详见下述(慢性化机制)。

3.肝外损伤的机制 HBV感染的肝外表现较多，如肾炎，结节性多动脉炎等，可能主要与乙肝抗原抗体复合物在这些组织中沉着有关。

4.慢性化机制 HBV不能从人体内清除就形成HBV感染慢性化，慢性化可表现为HBV慢性携带者，亦可表现为慢性肝炎，对HBV呈完全免疫耐受则表现为慢性携带者，对HBV免疫功能低下，即对HBV抗原有一定识别和清除能力，从而导致一定的肝细胞损害，但又不能完全消除病毒，则表现为慢性肝炎，对 HBV产生免疫耐受和免疫功能低下的原因可能有病毒和机体两方面因素。

(1)病毒因素：

①HBV发生变异，产生免疫逃避株;

②HBV DNA与肝细胞DNA发生整合，机体无法将其清除;

③合并其他易致慢性化的病毒感染，如 HDV，HCV等。

(2)机体因素：

①免疫系统尚未成熟，胎儿免疫系统尚在发育阶段，此时如感染HBV, 胸腺内通过阴性选择，缺乏对HBV应答的T细胞，即可产生中枢性免疫耐受，这种耐受常很难消失，新生儿期免疫系统仍未完全成熟，此时感染HBV则可发生周围T细胞(离开胸腺的T细胞)耐受，以后随着年龄的增长，发生耐受的机会越来越少，至成人时免疫系统业已成熟，此时如无免疫缺损，感染HBV后多呈急性肝炎而自愈。

②免疫系统功能低下，可表现为T细胞功能低下,B细胞功能低下，抗原提呈细胞(如树突细胞)功能低下等，造成免疫功能低下的原因除了已知的能够影响免疫的一些因素(艾滋病，血液透析，应用免疫抑制剂等)之外，可能还有许多尚不了解，例如HBV对各种免疫细胞的感染是否会直接影响它们的功能?不少报道均证明HBV可以感染单核巨噬细胞，这就可能影响抗原提呈从而影响细胞和体液免疫，这种影响对强抗原的影响较小对弱抗原影响较大，在HBV感染中,HBcAg抗原性较强，故抗-HBc常阳性，HBsAg抗原性较弱，故常不能诱生抗-HBs，HBV感染T细胞也有许多报道，这也会直接影响T细胞对HBV的清除，免疫调节因子异常对细胞及体液免疫也会产生重要影响，不少作者均发现慢性乙肝时常有辅助性T细胞功能低下，抑制性T细胞功能增强，干扰素α，干扰素γ，IL-2 低下，TNF，IL-4，IL-6增加，玫瑰花结形成抑制因子，血清抑制因子增加等，这些调节因子变化的原因尚不很清楚，有些可能是HBV感染的后果，有些可能是肝脏损伤的后果，但反过来又会影响机体对HBV的免疫反应，这是一个非常复杂的免疫网络系统，需要更系统，更深入地进一步研究。

5.乙肝病毒被清除的机制 既往一直认为乙肝病毒的清除主要是通过细胞破坏机制，即CTL破坏了肝细胞，将细胞内的乙肝病毒释放出来，再被清除，但近年来发现在急性肝炎时，肝细胞内乙肝病毒的清除主要是通过非细胞破坏性机制，即90%以上的细胞内病毒，包括HBV共价闭合环状DNA(cDNA)，都是在肝细胞破坏前(血清转氨酶升高及肝细胞出现病变以前)就已经被清除了，这种清除主要是通过细胞因子TNF-α和IFN-γ来实现的，因为转基因小鼠证明如果应用抗这些细胞因子的抗体就可以阻断这种清除作用，转基因小鼠还证明，因免疫耐受而发生的慢性HBV感染也可以通过非细胞破坏性机制清除肝细胞内的乙肝病毒。

6.急性肝炎的病理 见甲型肝炎。

7.淤胆型肝炎的病理 见戊型肝炎。

8.慢性肝炎的病理 1968年以来，国内外一直将慢性肝炎区分为慢性迁延性肝炎(CPH)和慢性活动性肝炎(CAH)，近年来发现，这种诊断方法易于使人误以为CPH和CAH是两种不同的疾病状态，甚至是两种不同的疾病，事实上两者并无本质不同，仅为轻重差别且可互相转换，为了避免误解，国外一些专家建议废除 CPH和CAH名称，而根据肝脏的炎症程度和纤维化程度分别记分，国内学者同意这种意见，根据这种意见1995年及2000年两次全国学术会议上制定了新的病理分型标准，其原则是：根据肝脏病变严重程度分为轻，中，重三度，再根据炎症程度分为0～4级(G)，根据纤维化程度分为0～4期(S)，如轻度慢性肝炎，Gl，S2;重度慢性肝炎，G4，S3。

分度标准：

(1)轻度慢性肝炎相当于原CPH 及轻型CAH：

①肝细胞变性，点，灶状坏死，嗜酸小体;

②汇管区有(无)炎性细胞浸润，扩大，可见轻度碎屑坏死;

③小叶结构完整。

(2)中度慢性肝炎相当于原中型CAH：

①汇管区炎症明显，伴中度碎屑坏死;

②小叶内炎症重，伴桥接坏死;

③纤维间隔形成，小叶结构大部分保存。

(3)重度慢性肝炎相当于原重型CAH：

①汇管区炎症重或伴重度碎屑样坏死;

②桥接坏死范围广泛，累及多数小叶;

③多数纤维间隔致小叶结构紊乱，或形成早期肝硬化。

9.重型肝炎的病理

(1)急性重型肝炎：根据病变可分为以下两型。

①急性水肿型：表现为严重的弥漫性肝细胞肿胀，肝细胞互相挤压成多边形，小叶结构变形，其中有散在的多少及大小不等的坏死灶。

②急性坏死型：以广泛肝细胞坏死为特征，全小叶或多小叶坏死，肝窦极度扩张，伴有广泛出血，汇管区淋巴细胞和组织细胞浸润轻重不一，网状支架不塌陷。

(2)亚急性重型肝炎：肝组织呈新旧不一的亚大块坏死(坏死面积<50%)，坏死区网状支架塌陷，有明显的汇管区集中现象，小叶周边出现团块状肝细胞增生，汇管区周围小胆管增生，伴胆汁淤积。

(3)慢性重型肝炎：临床表现为慢性重型肝炎者，病理上尚缺乏统一改变，可为重度慢性肝炎，也可在其他慢性肝炎或肝硬化基础上出现大块性(全小叶)或亚大块性新鲜的肝实质坏死。

10.肝炎肝硬化的病理 肝脏有假小叶形成，然后再根据有无明显炎症区分为活动性肝硬化和静止性肝硬化。

急性乙型肝炎在发病前2周可有血清病样表现，10%～20%的病人发生荨麻疹，少部分病人可发生红斑，斑丘疹，多形红斑，猩红热样红斑，白细胞破碎性血管炎，红皮病，过敏性紫癜及冷球蛋白血症，有病人可出现面部蝶形红斑，同时可伴有关节痛及关节炎，在血清及关节液中可测出HBsAg-Ab复合物。

慢性活动性肝炎可在躯干，四肢发生炎症性丘疹，中心化脓，结痂，萎缩，形成特征性痘疮样瘢痕，此皮疹可持续多年，且随肝炎病情的变动而波动，此外，尚可发生肝病常见的皮肤表现，如红斑，痤疮，红斑狼疮样改变，局限性硬皮病，膨胀纹，紫癜，甲下及甲根部出血，以及结节性多动脉炎等。

1. 遵守性道德、洁身自爱、不搞性乱;不以任何方式吸毒;不与他人共用剃须刀、牙刷等; 　　

2. 不接触未经严格检验的血液或血制品 ，严格血液等体液污染物的消毒处理。应加强献血员和血制品的管理。注射时坚持“一人一针一管一用一消毒”;.各种医疗器械及用具(采血针、针灸针、手术器械、划痕针、探针、内镜、牙钻等)均应一用一消毒。应完善各级医疗卫生单位的消毒隔离制度。　　

3. 接种乙肝疫苗：　　

(1)新生儿接种：　　

①母亲为HBsAg和HBeAg双阳性的新生儿：最好是联合应用乙肝疫苗和 HBIG。对双阳性的母亲所生新生儿建议出生时即刻注射HBIG 1ml(200U/ml)，1个月再注射同量HBIG;2，3，6个月各注射重组乙肝疫苗10μg肌内注射(上臂三角肌), 其保护率可达95%以上。如单独注射重组疫苗(0，1，6个月)各10μg共3针，其保护率亦可达85%。　　

②母亲为HBsAg阳性，HBeAg阴性的新生儿：单用乙肝疫苗就可取得较好效果。应用重组乙肝疫苗在出生时、出生后1个月和6个月各10μg，肌内注射，有同样保护率。　　

③母亲HBsAg阴性的新生儿：单用乙肝疫苗即可取得较好效果。重组乙肝疫苗可在出生时、出生后1个月和6个月，各肌内注射5μg，有同样保护率。

(2)儿童和成人接种：对未接种过乙肝疫苗的学龄前儿童应进行补种。剂量可采用重组乙肝疫苗5μg×3 (0，l，6 个月)的方案。成人中易感者仅为少数，故最好先进行 HBsAg及抗-HBs的检测，两者均阴性者再进行接种，剂量可用重组乙肝疫苗 10μg×3 (0，1，6个月)方案。　　

(3)意外受染者的接种：意外受染者乃指意外地被HBsAg阳性血液污染的针头刺伤或被HBsAg阳性血液溅于眼结膜或口腔黏膜或输入HBsAg阳性血液等。在这种情况下，如果已知受染者已经HBsAg 阳性或抗-HBs阳性，则可不予处理。如果不知原来是否阳性，应立即抽血查HBsAg及抗-HBs，然后立即(越早越好)肌注HBIG，其剂量以能使血中抗-HBs达>10mU/ml为度。因此，如果HBIG含抗-HBs 200U/ml时，可注射0.05～0.07ml/kg;如果含量较低，则应相应增加剂量。输血受染者HBIG的剂量应加大，至少应使血中抗-HBs达20mU/ml以上。然后再根据检测结果进行不同处理：对于非输血受染者，如果HBsAg或抗-HBs阳性即可不再处理。如果两者均阴性应再注射三针重组乙肝疫苗5μg×3 (0，1，6 个月)。对于输血受染者则不论检测结果如何均应再注射三针重组乙肝疫苗10μg×3(0，1，6 个月)。　　

目前国内已改用基因工程乙肝疫苗，其中一种是酵母疫苗，其免疫原性较强， 5μg可相当于血源疫苗的10μg。另一种是CHO(中国地鼠卵细胞)疫苗，其免疫原性与血源疫苗类似。乙肝疫苗是安全的，即使是血源疫苗，由于进行了严格的灭活措施，也不会感染其他疾病。乙肝疫苗的副作用很轻，多为局部疼痛，偶有红肿、硬结。全身反应以发热为主，>38℃ 者约占1.8%，其次为乏力、上呼吸道症状、胃肠道症状，罕见吉兰-巴雷综合征。对甲醛或硫柳汞过敏者禁用。可与其他疫苗同时接种，未见相互干扰作用。

(一)治疗　　

按乙型肝炎处理。皮疹作对症处理。　　

(二)预后　　

当出现以上乙肝的皮肤症状时，患者要及时到医院检查，乙肝一定要早发现早诊断早治疗，发现的越早，治愈率越高。慢性乙型肝炎预后较差。少数患者可以彻底痊愈。大多数患者治疗后病情可得到缓解和稳定，但HBsAg仍常阳性，有时仍可复发。少数患者可发展为肝硬化，更少数可发展为肝细胞癌。

应采取以乙肝疫苗接种为主的综合性预防措施。

1.疫苗和乙肝免疫球蛋白(HBIG)接种

(1)新生儿接种可有以下几种情况：

①母亲为HBsAg和HBeAg双阳性的新生儿：最好是联合应用乙肝疫苗和 HBIG，根据北京市防疫站1990年报道，对这种新生儿采用 2次HBIG(生后立即及生后1个月各1次，每次1支，每支200IU)及3次血源性乙肝疫苗(生后2，3，5月各1次，20μg/次)的方案，对HBV感染的保护率可达97.13%，采取注射1次HBIG(生后立即注射1支)及3次血源性乙肝疫苗(生后立即，生后1月，6月各1次，30μg/次)的方案，保护率也可达91.98%，采取单纯注射3次血源性乙肝疫苗(生后立即，生后1月，6月各1次，30μg/次)的方案，保护率仅为86.65%，上海医科大学儿科医院也有类似的报道：注射1次 HBIG，3次乙肝疫苗的新生儿，2岁时的HBsAg慢性携带率为3.4%，单纯注射3次乙肝疫苗的新生儿，2岁时HBsAg慢性携带率为11.1%，但也有人认为，如果乙肝疫苗质量较好，HBsAg含量较高，第一针注射时间很早，单用乙肝疫苗也可达到 90%左右的阻断效果，卫生部已正式规定于1999年底停止血源性乙肝疫苗的生产和销售，基因重组HBsAg疫苗接种已纳入计划免疫管理，对双阳性的母亲所生新生儿建议出生时即刻注射HBIG 1ml(200U/ml)，1个月再注射同量HBIG;2，3，6个月各注射重组乙肝疫苗10μg肌内注射(上臂三角肌), 其保护率可达95%以上，如单独注射重组疫苗(0，1，6个月)各10μg共3针，其保护率亦可达85%。

②母亲为HBsAg阳性，HBeAg阴性的新生儿：单用乙肝疫苗就可取得较好效果，北京市防疫站1990年报道，单用3次血源性乙肝疫苗(生后立即30μg，1个月后20μg，生后6月10μg)，随访1年，无HBsAg持续阳性者，因此应用重组乙肝疫苗在出生时，出生后1个月和6个月各10μg，肌内注射，有同样保护率。

③母亲HBsAg阴性的新生儿：单用乙肝疫苗即可取得较好效果，北京市防疫站的材料认为第一针血源性乙肝疫苗20μg，后2针各10μg(0，1，6个月)的效果比3针均为10μg的要好，前者的抗-HBs 阳转率为96.6%，后者为 88.3%，重组乙肝疫苗可在出生时，出生后1个月和6个月，各肌内注射5μg，有同样保护率。

但是，即使应用最好的方法，也总有少数新生儿出生后会成为慢性HBV携带者，这些携带者被认为是子宫内传播者，如何预防宫内传播目前有两种方法：一个是于妊娠后3个月，每月给孕妇注射乙肝免疫球蛋白200U，新生儿出生后再按常规预防，认为可减少宫内传播，但此法是否确有疗效尚待证明，另一个方法是于怀孕前即应用拉米夫定，直至分娩后仍继续应用，此法对拉米夫定有效者可能有用，但拉米夫定是否对妊娠确无影响，也尚需进一步证明。

(2)儿童和成人接种：对未接种过乙肝疫苗的学龄前儿童应进行补种，补种前可以先查HBVM，也可不查，可根据当时当地的具体情况而定，一般认为，即使接种前已经HBsAg 或抗-HBs阳性，再接种乙肝疫苗也无不良后果，剂量可采用重组乙肝疫苗5μg×3 (0，l，6 个月)的方案，成人中的危险人群(HBsAg阳性者的配偶，密切接触血液的人员，医护人员，血液透析患者等)也应接种乙肝疫苗，由于成人中易感者仅为少数，故最好先进行 HBsAg及抗-HBs的检测，两者均阴性者再进行接种，剂量可用重组乙肝疫苗 10μg×3 (0，1，6个月)方案。

(3)意外受染者的接种：意外受染者乃指意外地被HBsAg阳性血液污染的针头刺伤或被HBsAg阳性血液溅于眼结膜或口腔黏膜或输入HBsAg阳性血液等，在这种情况下，如果已知受染者已经HBsAg 阳性或抗-HBs阳性，则可不予处理，如果不知原来是否阳性，应立即抽血查HBsAg及抗-HBs，然后立即(越早越好)肌注HBIG，其剂量以能使血中抗-HBs达>10mU/ml为度，因此，如果HBIG含抗-HBs 200U/ml时，可注射0.05～0.07ml/kg;如果含量较低，则应相应增加剂量，输血受染者HBIG的剂量应加大，至少应使血中抗-HBs达20mU/ml以上，然后再根据检测结果进行不同处理：对于非输血受染者，如果HBsAg或抗-HBs阳性即可不再处理，如果两者均阴性应再注射三针重组乙肝疫苗5μg×3 (0，1，6 个月)，对于输血受染者则不论检测结果如何均应再注射三针重组乙肝疫苗10μg×3(0，1，6 个月)，因为输HBsAg阳性血后再检测HBsAg就不可靠了，抗-HBs阳性虽说明已有免疫力，但输血中所含病量太大，为保险计，仍以注射疫苗为好。

目前国内已改用基因工程乙肝疫苗，其中一种是酵母疫苗，其免疫原性较强， 5μg可相当于血源疫苗的10μg，另一种是CHO(中国地鼠卵细胞)疫苗，其免疫原性与血源疫苗类似，乙肝疫苗是安全的，即使是血源疫苗，由于进行了严格的灭活措施，也不会感染其他疾病，乙肝疫苗的副作用很轻，多为局部疼痛，偶有红肿，硬结，全身反应以发热为主，>38℃ 者约占1.8%，其次为乏力，上呼吸道症状，胃肠道症状，罕见吉兰-巴雷综合征，对甲醛或硫柳汞过敏者禁用，可与其他疫苗同时接种，未见相互干扰作用。

2.预防医源性传播 应大力推广一次性注射器，各种医疗及预防注射均应一人一针一筒，各种医疗器械及用具(采血针，针灸针，手术器械，划痕针，探针，内镜，牙钻等)均应一用一消毒，应完善各级医疗卫生单位的消毒隔离制度，严格血液等体液污染物的消毒处理，应加强献血员和血制品的管理。

诊断

1.急性乙型肝炎 临床诊断与甲型肝炎基本一样，惟无黄疸型更多一些，病原学诊断主要根据HBsAg( )，但HBsAg阳性的急性肝炎不一定是真正的急性乙型肝炎，也可能是慢性HBV感染(HBsAg携带者或无症状的轻型慢性乙型肝炎)患者的急性发作或并 发其他急性肝炎(丁型肝炎，戊型肝炎，药物性肝炎等)，特别是慢性HBV感染的急性发作在临床上很难与急性乙型肝炎鉴别，而两者的预后及治疗原则很不相 同，为了鉴别，可同时检测抗-HBcIgM和抗-HBcIgG ，如IgG强阳性，IgM阴性或滴度很低则为慢性HBV感染的急性发作，如IgM强阳性，IgG阴性或滴度很低则为急性乙型肝炎，肝活检有时也有助于鉴 别，另外，如急性期HBsAg阳性，恢复期HBsAg转阴，抗-HBs 转阳也可诊断为急性乙型肝炎，此外，如果急性肝炎患者入院时HBV DNA已阴转或在病程中HBV DNA滴度迅速下降或出现e系统转换均提示为真正的急性乙型肝炎。

2.慢性乙型肝炎的诊断 慢性乙肝的诊断应包括三个部分：病原学诊断，病理诊断和临床诊断。

(1)病原学诊断：慢性乙型肝炎主要依靠HBsAg( )，少见的情况下，亦可出现HBsAg阴性慢乙肝，此可能由于HBV的变异或HBsAg表达量太低所致，这种 HBsAg阴性的慢乙肝，其他血清指标(如e系统或抗-HBc)可以阳性，也可以阴性，也可以全部阴性，但HBV DNA一般都阳性，罕见的情况下，乙肝全部标志物均阴性，甚至抗-HBs阳性，而肝活检组织中HBsAg或(和)HBcAg仍可阳性。

(2)临床诊断：凡急性肝炎病程超过1年仍未痊愈者，或发病日期不明，诊断时患者已有慢性肝炎的体征(肝病面容，肝掌，蜘蛛痣，脾大)或(和)化验(A/ G 倒置，γ球蛋白很高)或(和)影像学检查阳性，均可诊断为慢性肝炎，再根据分度标准进行轻，中，重分度，或根据各项化验指标初步判定其炎症活动程度，肝功损害程度和纤维化程度[可进行透明质酸(HA)，前胶原Ⅲ肽(PCⅢ)，Ⅳ型胶原等检测]。

长期以来，临床上也沿用病理诊断标准，将慢性肝炎区分为CAH和CPH，最近很多病理学家认为，为了避免混淆，应取消这两个名词，从临床角度更支持这一点，因为单凭临床资料很难将两者严格区别开来，从理论上，慢性肝炎的临床诊断应包括三个部分：

①炎症的活动程度;

②肝功能损伤程度;

③纤维化的程度及进展速度，这些指标对于判定预后和指导治疗均有重要意义，但由于目前判断肝纤维化的指标还很不成熟，无法采用这种诊断方法，故1995年，2000年两次全国性学术会议制定的慢性肝炎诊断标准中只分轻，中，重三度：

①轻度(相当于原CPH 或轻型CAH)：病情较轻，症状不明显或虽有症状，但生化指标仅一二项轻度异常者；

②中度(相当于原中型CAH)：病情轻重介于轻度，重度之间者；

③重度(相当于原重型CAH)：有较明显的或持续的肝炎症状，可伴肝病面容，肝掌，蜘蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因者，实验室检查除血清转氨酶反复 或持续升高外，同时有清蛋白明显减低(≤32g/L)或(和)胆红质明显升高(>85.5μmol /L),或(和)凝血酶原活动度明显减低(40%～60%)，或(和)胆碱酯酶<41.7μmol·S-1/L(2500U/L)者，B超检查也有 助于慢性肝炎的诊断，但是这种分度方法很不令人满意，例如重度是表示炎症重，还是表示肝功损害重?还是表示纤维化重?都很不清楚，将来随着对慢性肝炎认识 的不断深入，一定还会有更好的更能指导临床的分型标准研究出来。

3.重型肝炎的诊断 也应包括临床诊断及病原学诊断。

(1)临床诊断：主要根据临床表现，凡既往无肝炎史，而临床又出现急性或亚急性重型肝炎的表现，凝血酶原活动度<40%者可以诊断，急性或亚 急性的区别主要是各种症状发生的顺序，凡早期(14天内)出现精神和神经症状(肝性脑病)，以后才出现明显的黄疸，出血倾向，高度腹胀等应考虑为急性重 肝，凡先出现高度乏力，高度胃肠症状，高度腹胀，高度出血倾向，腹水，然后(14天以上)才出现肝性脑病者，应考虑为亚急性重肝，另外，由于维生素K缺 乏，可使凝血酶原活动度下降，故应先注射维生素 K治疗3天,再测活动度才为可靠。

既往有慢性肝炎或肝硬化史又表现为亚重肝者应考虑为慢性重型肝炎。

(2)病原学诊断：基本与急性肝炎同，但必须注意。

①急性重肝和亚急性重肝时，如果患者入院病期较早，有时抗体尚未形成至可检出水平，故抗体阴性不能除外诊断，应于恢复期再测。

②急性乙型重型肝炎入院时，HBsAg也可阴性，至恢复期可重新阳性或出现抗- HBs，这是因为急性期HBsAg可能与抗-HBs形成免疫复合物，故测不出来，至恢复期，如病毒已被清除则可出现抗-HBs阳性，如未被清除则可出现HBsAg阳性(少见)。

4.急性乙型淤胆型肝炎的诊断 临床诊断见戊型肝炎，病原学诊断见急性乙型肝炎。

5.肝炎肝硬化的诊断 早期肝硬化单凭临床资料很难确诊而必须依靠病理诊断，影像学(B超，CT)及腹腔镜检查也有助于诊断，晚期肝硬化，或称临床肝硬化则根据临床即可诊断，凡 慢性肝炎患者具有肯定门脉高压证据(腹壁，食管或胃底静脉曲张或呕血，明显腹水，除外其他病因)可诊断为肝炎肝硬化，再根据炎症活动与否，区分为活动性或 静止型;根据代偿程度，区分为代偿性或失代偿性。

关于病原学诊断，主要根据HBsAg阳性，少数情况下，抗-HBs阳性的静止型肝硬化，如能除外其他病因，也可诊断，这是因为早期可能是HBsAg阳性，但到肝硬化时病毒已被清除而转为抗-HBS阳性。

鉴别诊断

急性乙型肝炎及急性淤胆型乙型肝炎的鉴别诊断见甲型肝炎及戊型肝炎，慢性肝炎应与丙型慢性肝炎以及其他病因(酒精，药物，寄生虫，脂肪肝，自身免疫，代谢异常等)引起的慢性肝病进行鉴别，重型肝炎则应与其他肝炎病毒，药物，中毒等引起的重型肝炎以及妊娠脂肪肝等进行鉴别。

无并发症。