原发性小肠溃疡

原发性小肠溃疡(primary ulcer of small intestine)亦称非特异性小肠溃疡，单纯性小肠溃疡。本病为一少见病，主要特征为小肠有一个或多个小溃疡。

(一)发病原因

Bailli于1795年首次报告本病，病因未明，中枢神经系统疾病，感染，创伤，营养不良和激素分泌紊乱都曾经被考虑为发病原因，但尚无定论。

20世纪60年代的一项回顾性调查资料显示，半数以上患者有服用噻嗪类利尿药和氯化钾病史，动物实验中，小肠局部受刺激可引起发病，给猴每天服氯化钾肠溶片500～1000mg，可引起典型的小肠溃疡，但在狗的实验中未得到证实，由于氯化钾引起猴的小肠溃疡得到证实，人们普遍认为，氯化钾肠溶片口服后在小肠某段中迅速被溶解，以高浓度吸收，使肠血管和肠系膜血管痉挛，肠壁供血不足，引起环腔性缺血，坏死，溃疡，说明小肠溃疡为血管源性，推测任何原因引起肠壁局部缺血都有可能发生溃疡。

人们还注意到此病发生年龄多在50岁以上，罹患动脉硬化，高血压心脏病者多，老年人出现小肠溃疡可能与血管硬化，肠供血不足，肠的小血管血栓有关，临床观察发现，溃疡大部分位于系膜对侧，这也提示与供血不足有关。

20世纪80年代以来，随着肠溶性阿司匹林的广泛应用，本病的发生率有上升趋势，因此，有学者认为肠溶性非甾体类固醇药与本病发生有关，其机制为，此类药物能抑制前列腺素合成，导致肠黏膜完整性下降，通透性增加，给本病患者服用正常情况下不易吸收的物质，可从尿中将这些物质检测出来，支持这一理论，由于黏膜通透性的增加，某些致病因素如致病微生物(可为细菌，病毒或其他)，毒素及胆酸得以进入肠黏膜，导致溃疡形成。

(二)发病机制

溃疡多为单发，亦可多发，有报告称病变位于回肠者是空肠的两倍，远端回肠多于近端回肠，但是也有作者报告称位于空肠者多见，溃疡多为小椭圆形，圆形或环形，边缘较整齐，呈凿缘状，界限清楚，基底覆盖以炎性肉芽组织，周围有轻度水肿，病变主要侵犯黏膜和黏膜下层，表现有黏膜坏死，溃疡，炎性细胞浸润及结缔组织增生;溃疡周围黏膜化生为幽门腺型，小血管内有机化的血栓，除穿孔外一般不侵犯肌层，多发性溃疡者，溃疡之间黏膜正常，溃疡直径在0.5～4.0cm，多数为1.0～2.0cm，溃疡多位于肠系膜缘对侧的黏膜，偶见溃疡环肠管发生，少数患者，可见环绕肠腔的纤维肌性隔膜形成，这也是产生肠梗阻的病理基础，急性溃疡缺少炎症反应，易发生穿孔。

相当一部分患者有服用非甾体类固醇药物或肠溶性氯化钾片的病史，其服药时间多在3～4个月以上，常见症状为腹胀，嗳气，恶心，呕吐，肠鸣，脐周阵发性绞痛，空肠溃疡和回肠溃疡临床症状差异很大，空肠溃疡有类似十二指肠壶腹部溃疡疼痛的规律，空腹脐周发生疼痛，进食和碱性药物能有所缓解;回肠溃疡腹痛部位多在下腹部或脐周，且与饮食无关，如无并发症，查体多无特殊表现。

(一)治疗 　　

对有长期服用肠溶性非甾体类固醇药或肠溶性氯化钾片者，应暂时停用。如原有疾病需要服药者，可在本病治愈后改换其他药物或其他剂型。动物实验证明，前列腺素类似物，如米索前列醇等，能有效防治非甾体类固醇引起的胃肠黏膜损伤。理论上讲，也可用于本病的治疗，但其临床疗效如何，仍有待累积大量病例资料。甲硝唑也被推荐用于本病，这是基于该药能杀灭厌氧菌及其他小肠致病菌。目前尚无证据能说明肾上腺糖皮素激素能有效治疗本病。一旦出现肠梗阻或肠穿孔，应急诊手术治疗。消化道出血内科治疗无效，可行紧急血管造影确定出血部位。行局部药物灌注或栓塞。仍出血不止者，可行手术治疗。术式以病变肠段切除加小肠端端吻合术为主。 　　

(二)预后 　　

本病为一自限性疾病。如为药物所致者，停用可能发病的药物，病变可自愈，且不再服用该药多无复发。仅少数因穿孔致弥漫性腹膜炎或大出血，或伴有严重心、肺、脑疾病而死亡。

人们注意到本病与口服氯化钾肠溶片，肠溶性阿司匹林等有关，因此，停服或减少用药量，可起到预防本病的作用。

诊断

由于本病的症状无特异性，对小肠疾病又缺乏简单可靠的诊断方法，故诊断较困难，临床上凡有下列表现者应疑为原发性小肠溃疡：

1.有反复发作的消化性溃疡症状而胃镜和X线钡餐检查未发现胃十二指肠溃疡。

2.消化道出血或长期大便潜血阳性，但食管，胃，结肠内镜和X线钡剂检查未发现病变。

3.不明原因的小肠梗阻或肠穿孔。

4.正在或近期服用氯化钾和利尿药，出现腹痛，恶心，呕吐，腹胀，应高度怀疑小肠溃疡。

5.对有手术指征者，可行开腹探查术，术中发现小肠溃疡，术后排除其他特异性小肠溃疡有确诊价值。

鉴别诊断

1.细菌性痢疾 由志贺菌属引起，腹泻以脓血或黏液状便较常见，量少，并常有里急后重，多有寒热，粪便镜检可发现大量脓细胞，红细胞和吞噬细胞，婴幼儿中毒型菌痢或非典型菌痢应以病原学诊断来鉴别。

2.霍乱 霍乱弧菌引起感染后，先发生剧烈的腹泻而后呕吐，很少恶心，呕吐物及腹泻大便呈米泔水样，量多，无里急后重，少数患者有少量血便，脱水重者常引起肌肉痛性痉挛，皮肤皱瘪，体表温度低于正常，镜检可发现运动极活泼的弧菌，应进一步作细菌培养鉴别。

3.副溶血弧菌性食物中毒 由副溶血性弧菌引起，主要因进食被该细菌污染的食物(多与海产品有关)，起病急骤，先以畏寒，阵发性腹痛(上腹部绞痛)开始，相继呕吐腹泻，多呈水样便或血水样便，多为同餐者先后发病，应进行细菌培养鉴别。

4.沙门菌食物中毒 进食被鼠伤寒沙门菌污染食物引起，起病急，常伴有寒热，腹痛，气胀，恶心，呕吐，腹泻，呈水样便并有恶臭，早期出现菌血症，多有同餐者集体发病，依靠病原学，血清学诊断鉴别。

5.病毒性腹泻 由肠道病毒感染引起的腹泻，其特点是高度传染性，轮状病毒，小圆病毒等感染早期有呕吐，相继腹泻，多呈水样便并有黏液，多发生在秋冬季，其他病毒性腹泻多见于夏秋季，有恶心呕吐，除消化道症状外，常有呼吸道症状，咽炎，并发轻瘫，常累及颈肌，背肌，周岁内小儿多见有绿色水样便或蛋花样水便，抗生素治疗一般无效，病程多在5～7天自愈，用血清学及病毒分离进一步鉴别。

6.空肠弯曲菌性肠炎 空肠弯曲菌引起轻症与病毒性肠炎相似，重症与溃疡性结肠炎或克罗恩病相似，有发热，腹泻水样或黏液样便，有恶臭，呈胆汁色，重症有脓血便，似菌痢多在1周恢复，儿童患者常有腹绞痛，高热时可发生惊厥，发病多与接触家禽，家畜或饮用未消毒牛奶，生水有关，暗视野镜检可发现射箭样活泼动力的弯曲菌，细菌培养进一步诊断。

7.耶尔森菌肠炎 多见于儿童发病，与食物，水污染有关，腹痛，腹泻，低热，呈水样便，可有败血症，可并发结节性红斑，假性阑尾炎，关节炎，细菌培养可进一步鉴别。

8.其他 应注意与贾第鞭毛虫，阿米巴痢疾引起的腹泻鉴别，粪便镜检可发现阿米巴原虫或贾第鞭毛虫。

常见的并发症有肠穿孔，肠梗阻和消化道出血，可有便血，贫血症状，空肠溃疡较回肠溃疡更容易发生穿孔，穿孔前常先发生间歇性腹部绞痛，继而出现剧烈腹痛，部分患者并发症可为首发症状。