肢端肥大症性心肌病

肢端肥大症(acromegaly)为腺垂体分泌生长激素过多，导致全身组织增生、肥大及代谢紊乱的一组临床症候群。晚近报道，本病涉及心血管损害颇多，随病程延长，心脏增大加著，尤其多见50岁的患者，受累明显者可诊断为肢端肥大症性心脏病(acromegalic heart disease)。

(一)发病原因

肢端肥大症的病因不明，主要病理为垂体生长激素细胞腺瘤或增生，分泌生长激素旺盛，引起软组织，骨骼及内脏的增生肥大，以及内分泌代谢紊乱，99%以上的肢端肥大症由垂体生长激素细胞瘤引起，极少数是由下丘脑的神经节细胞瘤分泌过多的生长激素释放激素引起;由外周组织分泌的异位生长激素释放激素或生长激素的肿瘤导致肢端肥大症更为罕见。

(二)发病机制

肢端肥大症患者大多由生长激素细胞腺瘤，少数由增生和腺癌所致，但亦可有混合瘤存在，瘤直径一般在2cm左右或更小，大者可达4cm，蝶鞍常扩大，鞍周围组织常受压迫侵蚀，有时可引起颅内压增高，晚期瘤内有出血及囊性变使功能从亢进急剧减退，生长激素(GH)过多的分泌作用于全身各组织和器官，通过信号传递系统，刺激细胞的蛋白质合成和增殖，在内脏各器官病变中，骨骼系统病变最为明显，对心脏的作用随着病程的进展分为两个阶段。

1.形成期 在这一阶段的主要表现是心肌细胞增殖，心脏体积增大，心室壁增厚，整个心脏表现为对称性肥厚，而心腔狭小，舒张功能减退。

2.衰退期 随着病程进展到衰退期，心力衰竭则为主要表现，此时心肌收缩力减弱，心排血量减少。

肢端肥大患者可在临床上表现为亚临床心脏病的证据，尤其是心脏舒张功能障碍，据此可指示，肢端肥大患者之心室壁肥厚是在缺乏任何可致室壁张力增加的情况下发生的，主要表现为向心性肥厚，不同于单纯性向心性肥厚，它不引起心室内径的变化，除非已至病程晚期出现心力衰竭者，此类病人左，右心室多同时肥厚，且双心室舒张充盈均受损，于休息时，收缩功能无甚变化，但在运动时则左心室射血分数未有相应增加，提示心功能储备受损。

肢端肥大症早期，心脏收缩力增强，心输出量增加，外周血管阻力下降，呈现高动力状态，其时心脏无明显形态学改变，随病程进展，心肌肥厚，间质增生，心室舒张功能减退，心输出量下降，周围组织灌注减少，临床可出现劳累性呼吸困难，更严重者，心室舒张功能减退，心输出量显著减少，组织学检查示心肌广泛纤维化，部分心肌坏死，伴淋巴及单核细胞浸润。

本病起病缓慢，病程长达20年以上，其病程可分为两期。

1.形成期 一般自20～30岁起病，最早表现为手足厚大，面貌粗陋，头痛疲乏，腰背酸痛以及糖尿病症状，然后典型面貌逐渐出现，头部软组织增生，头皮，脸皮增粗变厚，额多褶皱，口唇增厚，耳鼻长大，舌大而厚，言语模糊，音调低沉，继而发生头部骨骼增生，以致脸形增大，下颌增长，眼眶上跨，前额骨，颧骨弓均增大，突出，同时四肢加粗，手指足趾短粗，手背足背厚而宽。

此期病程较长，可达5～10年。

2.衰退期 当病情发展至高峰后渐现精神萎靡，精神变态，随后开始出现多器官功能减退，垂体及其四周压迫症状在后期较多见，视野有障碍者占半数，下丘脑受压后有嗜睡，肥胖，尿崩症等表现，但颅压增高者少见，晚期常因垂体功能减退，代谢紊乱，糖尿病并发症，心力衰竭或继发感染而死亡。

3.肢端肥大症的心血管损害

(1)充血性心力衰竭：约占20%肢端肥大症患者出现充血性心力衰竭，有心悸，气促，下肢水肿，心浊音界增大，心尖区及肺动脉瓣区可闻收缩期杂音，肺部检查获湿性啰音，系心脏肥厚及间质纤维化引起收缩及舒张功能障碍所致，尤以后者为著。

(2)心律失常：心悸，胸闷，头晕，严重者可有晕厥，高达50%肢端肥大症患者可检出异常心电图，系与窦房结及房室结炎症及变性有关，另ST段压低也较多见，伴或不伴T波异常，左心室肥厚，室内传导异常，尤其是束支传导阻滞及室上性或室性异位心律，发生率随病程延长而增多，一组对照研究显示，肢端肥大症组检获复杂性室性心律失常占48%，而对照正常组仅为12%。

(3)高血压：多见年长患者，发病率为25%～50%，若采用24h血压检测记录者，则检出率更高，病情与病程久暂有关，多为轻度升高，且无甚并发症。

(一)治疗 　

分基本治疗和对症治疗两部分，前者针对垂体瘤及增生所引起的功能亢进采取以下3种方法。 　　

1.药物治疗 　　

(1)溴隐亭：溴隐亭能刺激正常人分泌生长激素，但能抑制本病患者分泌生长激素及泌乳素。抑制GH需大剂量，为了避免不良反应，必须从极小剂量(1.25mg)开始，于睡前、进餐时与食物同服，起初1次/d，数天后能适应者可隔3～7天增加1.25～2.5mg，逐渐达到需要量，有时每天需60～70mg，一般在15mg以上，分2～3次口服。约2周后开始见症状减轻，压迫症减少。2～3个月后可见明显疗效甚至肿瘤缩小，生长激素和泌乳素明显下降者占2/3左右。此药系多巴胺增强剂，对GH分泌仅起抑制作用，必须持续治疗数年，但停药后仍易复发，如无效或复发者常需辅以手术或放射治疗。常见反应有恶心、呕吐、便秘、头晕、低血压、雷诺现象、红斑肢痛等。此药可用于小腺瘤或大腺瘤已有鞍外压迫症者，不论术前、术后或治疗前后均可见效，为目前首选。 　　

(2)其他药物：近年来合成的八肽衍生物SMS201-995，具有抑制GH作用，每天剂量为200μg，分2～3次皮下注射，数月后可见效。赛庚定为5-HT受体拮抗药，可降低GH水平，但长期疗效未明。α受体阻滞药(如酚妥拉明、乌拉地尔)可暂降GH水平，但长期疗效不佳。 　　

2.放射治疗 有外照射和内照射两种，生长激素细胞对照射60%～90%较敏感，可于形成期或有活动进展者采用。其指征为：

①肿瘤未完全切除者。

②术后GH仍较高者。

③年老体弱全身情况不允许手术治疗，且瘤体小而GH升高不多者。采用剂量大多为40～50Gy，总有效率可达85%。 　　

3.手术治疗 若经放射治疗后视力障碍加深，视野缩小继续恶化，其他病变亦无好转。或未经放疗而视野已严重损害，加之已有顽固性严重头痛、颅内压增高、垂体卒中和胰岛素抵抗性糖尿病者为手术减压及切瘤指征。手术疗效为60%～80%。尤其是大瘤虽经开颅手术，疗效仍较差。手术禁忌证为：

①老年体弱伴其他疾病不能承担手术麻醉。

②严重蝶窦感染。 　　

4.纠正心血管并发症 通常肢端肥大症伴心血管损害者，对用为纠正高血压、心力衰竭及心律失常的常规治疗及方法，奏效颇佳，但遇下述者，应予注意： 　　

(1)伴高血压者：可予限钠，并给利尿药，以减少血容量，奏效显著，甚至超过原发性高血压者，所给剂量宜谨慎。 　　

(2)伴充血性心力衰竭：肢端肥大症心肌病者对常规治疗有抵抗。有报道，顽固性心力衰竭可考虑心脏移植术治疗。 　

本病的心血管系统损害来自于垂体疾病，所以积极治疗原发病是预防本病的关键所在。

诊断

首先确定肢端肥大症的诊断;在此基础上明确心脏的改变，如心脏扩大，心律失常，高血压，动脉粥样硬化，心功能不全等，并除外其他类型的心脏病。

美国纽约心脏学会标准委员会诊断标准为：

①确诊为肢端肥大症，

②心脏有以下表现：心脏增大;高血压;心力衰竭;心电图和超声心动图呈左室肥大。

鉴别诊断

1.原发性高血压 原发性高血压患者，起病多较缓慢，早期多无症状，偶由体格检查查获，有时可有头痛，眼花，耳鸣，失眠，乏力，心悸等症状，后期血压持续于高水平，并心，脑，肾等靶器质性病变，但原发性高血压病人无肢端肥大症的特征性临床体征，无血生长激素升高，且生长激素可为葡萄糖所抑制。

2.冠心病 尤其需与缺血性心肌病鉴别，系冠状动脉粥样硬化，心肌长期供氧障碍，心肌变性坏死，由纤维组织取代所致，心脏可逐渐增大，并反复心肌梗死，临床表现为心绞痛，心律失常和(或)充血性心力衰竭，但冠心病无肢端肥大症的特征性外貌，且无生长激素升高，然而，肢端肥大症可因代谢紊乱易于发生动脉粥样硬化而合并冠心病，遇此情况，则可行冠状动脉造影鉴别之。

3.肥厚型心肌病 系常染色体显性遗传疾病，患者多有胸痛，心悸和劳力性呼吸困难等症状，超声心动图对诊断具有重要价值，显示心室间隔非对称性肥厚，舒张期室间隔厚度与后壁之比大于1∶1.3，梗阻性者流出道狭窄，左心室腔较正常者小，二尖瓣前叶于收缩时前移，肢端肥大症性心脏病超声心动图有类似肥厚型心肌病之处，然而，按特征性外貌及生长激素升高，可资鉴别。

在疾病的晚期可并发垂体功能减退，代谢紊乱，糖尿病，高血压，心律失常，心力衰竭或继发感染等并发症。