跖管综合征

跖管综合征(metatarsal tunnel syndrome)亦称为跗管综合征或踝管综合征，是指胫神经在通过位于内踝后下方的踝管至足底的行程中被卡压所引起的一系列临床症状和体征，由Keck于1962年首先报道。此病多发于青壮年、从事强体力劳动者或长跑运动员。

(一)发病原因

1.先天性因素踇外展肌肥大以及副踇外展肌，跟骨外翻畸形，扁平足等都可使跖管的实用容积减小，从而引起胫神经卡压。

2.跟骨及踝部骨折 如复位不良，畸形愈合亦可使跖管容积减小，另外，跖管的基底部不光滑可产生压迫，摩擦而伤及胫神经。

3.慢性损伤 从事强体力劳动者，长跑运动员以及踝关节频繁高强度跖屈背伸者，肌腱滑动增多，摩擦增强，可引起腱鞘炎，腱鞘充血水肿，加之屈肌支持带相应增厚，跖管伸缩性减小，其内压力增高，可压迫胫神经并影响其血供，产生神经功能障碍，另外，类风湿关节炎，老年骨关节病等患者皆可形成增生的骨赘，骨赘突入跖管亦可使胫神经受压。

4.跖管内部因素 腱鞘囊肿，脂肪瘤，曲张的静脉亦可引起胫神经卡压。

5.其他 如甲状腺功能低下，妊娠，大隐静脉及小隐静脉曲张等。

(二)发病机制

跖管最狭窄处在其远端，神经分支均在此通过并穿过踇外展肌起点的纤维孔才进入足都，足底内侧神经孔有跟舟韧带为其上缘，外侧神经孔的四周为跖方肌，故足外翻可牵拉支持带和跖外展肌使跖内侧神经，血管产生扭曲和卡压，容易出现神经受压症状，另外，踝关节背屈或跖屈时，屈肌支持带在跖管处起着约束作用，防止肌腱滑脱，如果足踝部活动骤然增加，肌腱滑动增多，摩擦增强，即可引起腱鞘炎，如足踝部活动继续增加，则腱鞘充血肿胀日益严重，屈肌支持带亦相应增厚，跖管伸缩性下降，因而跖管内压力增高，可挤压胫神经，影响其血供，使神经发生功能障碍(图1)。

患者起病缓慢，多发于一侧，在早期，表现为足底，足跟部间歇性疼痛，紧缩，肿胀不适或麻木感，疼痛有时向小腿放射，有时沿足弓有抽搐，久站或行走后加重，有夜间痛醒病史，多数患者在脱鞋后能缓解，随着病情的进展，疼痛常逐步加重，进一步可出现胫神经在足部的支配区感觉减退或消失，足跟部的皮肤感觉可以是正常的，这是因为跖内侧神经在跖骨以上从胫神经分出或是由于卡压的部位在跖管下方，晚期可出现足趾皮肤发亮，汗毛脱落，少汗等自主神经功能紊乱征象，甚至有足内在肌萎缩表现，检查时两点间距离辨别力消失是早期诊断的重要依据;内踝后下方的Tinel征常为阳性;将足外翻外旋时可诱发疼痛。

1.保守治疗 对症状轻者，以及在发病早期可给予消炎镇痛药物、休息、跖管内泼尼松龙封闭等治疗，应用支具保持足内翻位可使屈肌支持带松弛、跖管变大而缓解疼痛。

2.手术治疗 对保守治疗无效、神经卡压症状明显者，可做跖管切开减压术，手术除松解屈肌支持带外，还需松解足底内、外侧神经，松解至其进入神经孔处并将神经入口的纤维切开。

本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。

依据病史，临床表现，EMG检查，X线检查及CT检查即可成立诊断。

鉴别诊断

1.跖痛 这是一种症状诊断，多见于30岁左右的女性，以穿尖头高跟鞋者好发，最早的症状是前足掌部疼痛，灼痛或束紧感，严重者疼痛可累及足趾或小腿，一般在更换鞋子后缓解，检查时跖骨头外有压痛，可伴有胼胝，足趾可呈屈曲畸形。

2.糖尿病的足部表现 患者有糖尿病史，由于患者的小血管多受累，出现小血管硬化，变性，使累及的器官组织血供不足，引起神经缺血缺氧，代谢退化，此外，由于糖尿病患者的白细胞抗感染能力减低，易引起感染，在足部表现为足趾缺血性疼痛，以小趾为多见，足部的振动觉，痛温觉消失，足内在肌萎缩，近趾间关节背侧(蚓状肌)中跖趾关节跖趾屈(骨间肌)障碍，从而可形成爪状趾畸形，严重者可有小趾坏死，感染，X线片可见跖部血管钙化阴影，足部骨质溶解疏松，夏柯关节炎。

3.足部类风湿关节炎 为全身性病变的局部表现，女性患者多见，局部表现为足底部痛，行走时痛重，跖趾关节最易受累，此后可侵及足的任何部位，可伴发腱鞘炎，关节周围沿腱鞘有肿胀，疼痛，晚期可出现前足畸形，如尖足，足内翻，足外翻，踇外翻等，发作时ESR增快，X线片可见关节间隙狭窄，骨质疏松，关节破坏及脱位等。

4.足部痛风性关节炎 多见于男性，初发时多在第1跖趾关节，发病急骤，疼痛剧烈，压痛明显，局部皮肤有红肿，发作时疼痛可持续几天到几周，常反复发作，间歇期无任何症状，发作期血尿酸可增高，关节穿刺液中如找到尿酸钙结晶可明确诊断，慢性患者X线片可见关节面附近有虫蚀样阴影。

一般无并发症。