舟骨骨折

舟状骨骨折(fractures of scaphoid)占腕骨骨折的71.2%，多在舟状骨腰部发生，占舟状骨骨折的70%，舟骨结节及舟骨近端骨折各占10%～15%，骨折线先自掌、尺侧开始，后达背外侧，多见于年轻人，儿童罕见。舟状骨骨折同时有其他腕骨骨折及脱位时，预后不佳。

舟骨大部分为关节软骨覆盖，只有舟骨结节和腰的背外侧部有骨质裸露，滋养血管由此进入骨内并向四周分支供血。舟骨近侧2/3～3/4的血液来自腰部入骨的血管，远侧1/4～1/3则舟骨结节入骨的血管滋养。由腰入骨并向近极逆行供血的血管可因腰部骨折而损伤断裂，导致近侧骨折段发生缺血坏死。

(一)发病原因

多为间接暴力所致，亦有直接暴力所致，但较少。

(二)发病机制

主要为跌倒时手掌着地，人向前倾，前臂内旋，以致应力直接撞击舟状骨，并受阻于桡骨远端关节面，加之掌侧桡腕韧带的压应力，如果造成外力集中在舟状骨处，从而引起骨折，此外，如舟状骨遭受直接暴力撞击，亦可出现骨折，但较少见。

舟骨骨折多见于青壮年男性，出现腕部肿胀，特别是腕背桡侧，鼻咽窝变浅，舟骨结节处及鼻咽窝有明显压痛，纵向推压拇指可引起疼痛。

根据X线片上所显示骨折线的部位不同，一般分为以下3种类型。

1.结节部骨折 指骨折线位于手舟骨远端结节处，多有韧带附着，基本上属撕裂性骨折，临床上较为少见，因血供丰富，故愈合较快。

2.腰部骨折 最多见，该处血供较差，越靠近近端越差，愈合时间多在3个月以上，约有1/3病例可形成骨不愈合的后果。

3.近端骨折 该处一旦骨折，血供几乎完全中断，此处为最不易愈合的部位，骨折后的骨不愈合及无菌性坏死率高达60%以上。

上述分类较为简便，亦有人将腰部骨折 再分为远端骨折及中段骨折。

(一)治疗

舟骨骨折的治疗视骨折的类型而定：

新鲜无移位的稳定性骨折，通常勿需复位，一般以拇人字管型石膏固定即可，即于腕关节背伸30°，拇指对掌位，石膏远端至2～5指的掌指关节，拇指则至指间关节，石膏近端至肘关节下方，固定时间依骨折部位不同而异，舟骨结节及其远端骨折血供较好，需固定6～8周;舟骨腰部和体部骨折，远侧骨折块血供较差，所需固定时间较长，可能需要固定3个月或更长。

新鲜不稳定性骨折，即骨折有侧方和成角移位者，应首先采用手法复位，在纵向对抗牵引下，用手指按压骨折远，近端使之复位，应用长臂拇人字管型石膏固定，石膏管型的近端延伸至肘关节上方，以便更好地限制肘部及前臂的活动，减少小关节韧带的张力，固定6周后可更换短臂管型石膏继续固定直至骨折愈合，对于难以维持其位置稳定者，可考虑手法复位后闭合穿针做内固定，再予以管型石膏固定，对闭合复位失败者，可行切开复位内固定，但在术中应尽量减少剥离对骨折端血供的进一步破坏，内固定的方法很多，Herbert钉较为常用，对陈旧性舟骨骨折，延迟愈合或不愈合者，可行植骨术。

(二)预后

舟骨近端骨折由于血运差，常并发骨不愈，预后差。

本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。

外伤史，局部肿胀，疼痛，鼻咽压痛明显，X线检查可显示骨折，必要时CT检查可两周后再拍X线片。

一般不会与其他疾病混淆。

有多种，如近侧骨折段坏死，骨折不愈合，延迟愈合，背向成角畸形愈合和创伤性腕关节炎等，上述并发症可单独出现也可并存，治疗难度大，遗留症状重，关节功能恢复差。

1.近侧骨折段坏死 发生率30%～40%，多源于近侧1/3骨折，但有时也见于手术之后，X线片可见近侧骨折段密度明显高于远侧骨折段及其他腕骨，如果尚未发生创伤性关节炎，可行切开复位，植骨(或游离骨块移植或肌骨瓣移植)和内固定，经此处理后坏死骨段可望重新建立血液循环，与远侧骨折段愈合，有创伤性关节炎者，可行近排腕骨切除，关节融合等手术。

2.骨折不愈合 原因较多，诊治延误，骨折移位，骨内外血管损伤等均可导致骨折不愈合，临床所见不愈合，大多为诊治延误所致，统计骨折不愈合率很难做到准确无误，因为许多病人症状轻微，不曾到医院诊治，无法进行统计。

骨折不愈合可致腕关节桡侧疼痛，运动受限和握力下降，X线片检查可见骨折间隙加宽，断端硬化，附近骨质囊性变，骨折背向成角移位及腕关节背伸不稳定，骨折断端可有假关节活动，远，近侧骨折段对应关系随关节运动而随时改变，晚期可出现创伤性关节炎，需要注意的是，关节损伤程度与临床表现不平行，损伤严重者，症状未必明显;症状突出者，未必损伤严重，骨折稳定又无关节炎者，尽管存在硬化和囊性变，但常没有或者只有轻微的临床症状，不一定立即治疗，但应向病人阐明，不愈合最终会导致创伤性关节炎，时间早晚与关节使用程度有关。