腘动脉陷迫综合征

腘动脉陷迫综合征(popliteal artery entrapment syndrome，PAES)是指腘动脉与其周围的肌肉或肌腱、纤维组织束的位置先天性关系异常所导致腘动脉受压而引起的下肢缺血症状群。临床虽为少见，但是在青少年，特别是男性青少年下肢缺血的鉴别诊断中不容忽视，本文总结腘动脉陷迫综合征的诊断与治疗要点，以求提高对该征的认识，避免延误诊治。

病理基础及发病率

目前认为PAES为先天性发育异常所致，由于腘动脉和周围肌肉或纤维组织的发育异常，致使腘动脉受其周围肌肉、肌腱或纤维束反复挤迫，腘动脉在发病早期只是受肌肉活动的挤压而表现为肢体远端缺血，动脉壁结构未发生变化。但由于长期反复挤压动脉壁就会出现创伤性炎症反应，如动脉壁增厚、结缔组织增生、动脉周围炎性粘连、内膜破坏、血栓形成或炎症性闭塞，进而产生血流动力学改变，使来自髂、股动脉血流进入狭窄后的腘动脉内形成涡流，可继发狭窄后动脉扩张，形成动脉瘤。动脉瘤内血栓形成和病变血管闭塞可引起急性缺血后果。

PAES相对罕见，文献报道很有限。发生率最低的为Bouhoutsos 报道分析20000名无症状的希腊士兵发现PAES发生率为0.17%，最高的为Gibson 报道尸检发生率为3.5%，Persky报道同时伴发的腘静脉陷迫只占所有病例的7.6%。

依据腘动脉与其周围结构的异常位置关系，不同学者提出一些不同分类分型，目前比较常用的分型是分为5种类型及1种附加类型即Ⅵ型：

(1)I型：腓肠肌内侧头起点位置正常，腘动脉移位绕行于腓肠肌头的内侧后，自其下方穿过;

(2)Ⅱ型：腓肠肌内侧头起点较正常略偏外侧。腘动脉相对直线下行，仍从内侧头的内侧和下方穿过;

(3)Ⅲ型：腓肠肌内侧头外侧发出的附属肌束压迫腘动脉，而腘动脉走行同Ⅱ型;

(4)Ⅳ型：深腘肌或同一位置的纤维束压迫腘动脉，腘动脉走行可自腓肠肌内侧头内侧绕过或是正常走行;

(5)V型：以上各种类型，伴有腘静脉同时受累;

(6)Ⅵ型：功能性PAES，腘动脉在跖曲时受压闭塞，而无解剖畸形。但该分型方法没有完全包括各种可能的解剖变异，而且对诊断及治疗意义不大。1990年，Schurmann等提出将PAES分成三类：第一类仅腘动脉有异常;第二类仅肌肉有异常;第三类为两种异常同时存在，从临床治疗的观点出发，这可能是最为实用的方法。

提高对PAES解剖异常和病变发展特点的认识，是提高早期正确诊断的关键，可以减少和避免误诊误治情况的发生。有周围血管疾病症状表现的年轻人应想到有PAES的可能，该综合征不常见且难于诊断。特征性的症状和体征是下肢肿胀、酸痛、静息痛、腓肠肌的疲乏和痉挛;但症状多变并且直到并发症出现，休息时也可能没有体征。在早期阶段，除了腓肠肌收缩时期外腘动脉均通畅，年轻患者的症状通常局限于一过性痛性痉挛或冷感。在病程后期，当动脉受累出现器质性病变(局部狭窄或闭塞，局部血栓性中断或狭窄后动脉瘤)，出现典型的症状是严重的缺血和腓肠肌间跛，通常是单侧性。患者通常诉有腓肠肌间跛(行走时疼痛)。PAES多发生在男性青少年，肌肉比较发达，喜爱运动，并且间歇行跛行表现早期多在运动中发生，为跑跳时小腿肌肉明显酸痛。在运动员中PAES的发病率有明显增高的趋势，因为肌肉处于高度的运动状态时，容易暴露出本身早已隐匿存在的病变。症状初期就诊病例体格检查时伸膝、足背屈时，足背和胫后动脉搏动减弱或消失;反之在屈膝或足跖屈时，则动脉搏动恢复。

然而，PAES的早期症状隐匿和不典型，当疾病进展到腘动脉段闭塞时，体格检查可触及不到动脉搏动，这一体征相对可靠。

1. 保守治疗 引起PAES的根本原因在于腘动脉受到解剖性异常结构的压迫，因此常规的抗血小板，扩血管的保守治疗意义不大。对于明确有解剖异常的患者，积极的解除异常结构的压迫是治疗的关键。

2 腔内治疗 对于PAES患者中由于新鲜血栓形成所导致的腘动脉闭塞，导管接触性溶栓治疗疗效较好，而由于长期压迫致使腘动脉壁继发性纤维化和增厚而导致的腘动脉闭塞者，溶栓治疗疗效差。对于经皮腔内血管成形术(PTA)和支架置入术，因术后腘动脉仍处于受压状态，不能从病因上解除动脉压迫，且关节活动部位不宜支架置入，故不建议应用。

3 手术治疗 对于有症状的PAES病例，手术是绝对适应症，手术目的是重建腘窝的正常解剖，恢复肢体血流。常规手术入路是后位入路(腘窝处的S-形切口)，该入路的优点是可以完全暴露腘动脉和周围结构。如果早期发现而血管无器质性病变，分离腓肠肌内侧头或其它的非正常肌束和肌腱，单纯松解腘动脉即可，无需重建分离的肌肉。因术后易发生急性血栓形成，PAES病人不宜行血栓内膜剥脱术。腘动脉已有病变者则应在切除相应压迫结构松解腘动脉基础上行动脉重建术;腘动脉狭窄后扩张形成动脉瘤者，应行动脉瘤切除，血管置换术，同时必须切除相应压迫结构。

4 预后 如果能够早期诊治，PAES的治疗预后较好。如果发现较晚，并发广泛的动脉损害，则预后不佳，可造成严重的间跛，甚至截肢。但是值得注意的是造成截肢的情况很罕见，因为PAES造成动脉闭塞通常是一个缓慢的进程，提供充足的时间允许侧枝循环形成。 结语 PAES是周围血管功能不全的少见但重要的原因。在年轻人急性腘动脉闭塞、间跛或奇怪的腿部疼痛的鉴别诊断中要考虑到本病，特别是在年轻男性患者。早期诊断和外科治疗对于良好预后至关重要。通常通过影像学方法诊断此病，血管造影和CTA、MRA是诊断PAES的较有价值的检查方法，但各有优劣，几种方法的联合应用更有利于确诊。腘动脉松解术或联合静脉旁路术是有手术指证者的治疗选择。

如果能够早期诊治，PAES的治疗预后较好。如果发现较晚，并发广泛的动脉损害，则预后不佳，可造成严重的间跛，甚至截肢。但是值得注意的是造成截肢的情况很罕见，因为PAES造成动脉闭塞通常是一个缓慢的进程，提供充足的时间允许侧枝循环形成。 结语 PAES是周围血管功能不全的少见但重要的原因。在年轻人急性腘动脉闭塞、间跛或奇怪的腿部疼痛的鉴别诊断中要考虑到本病，特别是在年轻男性患者。早期诊断和外科治疗对于良好预后至关重要。

腘动脉陷迫综合征诊断

1.血栓闭塞性脉管炎 晚期腘动脉挤压综合征应与血栓闭塞性脉管炎鉴别后者动脉闭塞多从远端开始有肢体典型的间歇性跛行动脉造影见腘动脉走行正常如果腘静脉受到挤压静脉造影可确诊。

2.腘动脉瘤 年轻患者出现本征，应腘动脉瘤相鉴别约10%的患者同时有腘静脉受压，腘静脉也可单独受压而发生病变引起相应的临床症状，即在活动后患肢肿胀，在少数患者中还可因此而产生下肢深静脉血栓腘窝部静脉曲张、小隐静脉病变和腓肠肌静脉丛血栓形成等。

3.其他 本征尚需与动脉粥样硬化血管损伤、腘动脉外膜囊性变腘动脉外肿块压迫小腿深静脉血栓形成和静脉曲张等疾病鉴别。

腘动脉陷迫综合征鉴别诊断

1.血栓闭塞性脉管炎 晚期腘动脉挤压综合征应与血栓闭塞性脉管炎鉴别后者动脉闭塞多从远端开始有肢体典型的间歇性跛行动脉造影见腘动脉走行正常如果腘静脉受到挤压静脉造影可确诊。

2.腘动脉瘤 年轻患者出现本征，应腘动脉瘤相鉴别约10%的患者同时有腘静脉受压，腘静脉也可单独受压而发生病变引起相应的临床症状，即在活动后患肢肿胀，在少数患者中还可因此而产生下肢深静脉血栓腘窝部静脉曲张、小隐静脉病变和腓肠肌静脉丛血栓形成等。

3.其他 本征尚需与动脉粥样硬化血管损伤、腘动脉外膜囊性变腘动脉外肿块压迫小腿深静脉血栓形成和静脉曲张等疾病鉴别。

腘动脉陷迫综合征术后可能出现移植物血栓形成、出血、感染、下肢深静脉血栓形成等并发症。足背动脉搏动消失提示移植物血栓形成，动脉造影可明确诊断，应重新手术治疗。术后出血较少发生，但若存在，应在手术室无菌条件下清除血肿，彻底创面止血。出现下肢深静脉血栓时，应作抗凝溶栓治疗。