偏瘫

偏瘫又叫半身不遂，是指一侧上下肢、面肌和舌肌下部的运动障碍，它是急性脑血管病的一个常见症状。

轻度偏瘫病人虽然尚能活动，但走起路来，往往上肢屈曲，下肢伸直，瘫痪的下肢走一步划半个圈，这种特殊的走路姿势，叫做偏瘫步态。

严重者常卧床不起，丧失生活能力。

按照偏瘫的程度，可分为轻瘫、不完全性瘫痪和全瘫。轻瘫：表现为肌力减弱，肌力在4-5级，一般不影响日常生活，不完全性瘫较轻瘫重，范围较大，肌力2-4级，全瘫：肌力0-1级，瘫痪肢体完全不能活动。

完全性偏瘫：是指一侧中枢性面神经、舌下神经及上下肢的瘫痪，瘫痪的程度完全，肌力为零级。

不完全性偏瘫：是指一侧轻度的中枢性面神经、舌下神经与上下肢瘫痪，按程度可分为1～4级。

均等性偏瘫：指身体一侧的中枢性面神经瘫痪、中枢性舌下神经瘫痪和中枢性上下肢瘫痪的程度相等。不管是完全性偏瘫或不完全性偏瘫，此三部分的瘫痪程度总是相等的。均等性偏瘫多见于内囊的损害，因为内囊是运动纤维的集中处，在内囊发生较小的病灶就可损伤通过内囊的所有运动纤维，出现完全性或不完全性均等性偏瘫。此外，均等性偏瘫亦可见于皮质下白质较大的病灶损害时。

不均等性偏瘫：指中枢性的面神经瘫痪、中枢性舌下神经瘫痪、中枢性的上肢瘫痪及中枢性下肢瘫痪的程度不相等。是皮质下白质病变的特点。根据病灶发生的部位不同而出现的不均等的偏瘫亦不同，一般分为两种情况：

1.以面神经、舌下神经和上肢为主的偏瘫：可见于前中央回下2/3的皮质下白质损害时，常见于脑血管病、肿瘤、脑脓肿、脑炎、脑脱髓鞘性疾病及脑外伤等;

2.以下肢为主的偏瘫：可见于前中央回上1/3的皮质下白质的病变。主要表现为下肢的瘫痪程度重，而上肢及面神经、舌下神经瘫痪轻。

发病原因

急性脑血管病人产生原因，主要是大脑半球皮层运动中枢受损的缘故。从人的大脑半球分工来讲，右侧大脑半球通过运动中枢管理着左 侧肢体运动;左侧大脑半球，通过运动神经管理着右侧肢体运动。任何一侧发生病变，都会导致对侧偏瘫。两侧大脑半球最易发生病变的部位是内囊。因为这里主要是由一个叫豆纹动脉的小血管供应血液，而豆纹动脉是从大脑中动脉垂直分出的，管径小，压力大，受血流冲击时，容易破裂出血。所以，又叫做出血动脉。是发生 脑出血的好发部位，但当血压下降，血流缓慢时，又容易发生血栓形成。而内囊区神经纤维排列很紧密，上行和下行的纤维都从此处穿过，一旦受损，便产生对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，即所谓三偏征。

偏瘫病因多样复杂，总的来说都与血脂增高，血液粘稠度增高等疾病有不可分割的关系，概括起来有以下几点：

1、动脉粥样硬化是中风最主要的原因，70%的中风患者患有动脉硬化，高脂血症是引起动脉硬化的主要原因之一。

2、高血压是中风最主要最常见的病应，脑出血患者93%有高血压病史。

3、脑血管先天性异常是蛛网膜下腔出血和脑出血的常见原因。

4、心脏病，如：心内膜炎，有可能产生复壁血栓;心动过缓则可能引起脑供血不足。

5、代谢病中糖尿病与中风关系最密切，有30-40%中风患者患有糖尿病。

中风诱因

偏瘫的发病方式呈现急性、突发性，但病理过程则多是缓慢的，在这个病理变化过程中，中风的诱发因素促使这个变化过程突然升级，而发生了中风，中风的诱因大致有：

1、情绪不佳(生气、激动);

2、饮食不节(暴饮暴食、饮酒不当)。

3、过度劳累;用力过猛;超量运动;突然坐起和起床等体位改变。

4、气候变化;妊娠;大便干结;看电视过久;用脑不当等。

5、各种疾病因素，如糖尿病、高血压、高血脂、血友病、心脏病、血粘度高、心动过缓、血管硬化。

6、服药不当，如降压药使用不妥。

任何导致大脑损伤的原因都可引起偏瘫，脑血管病是引起偏瘫最常见的原因。颅脑外伤、脑血管畸形、脑动脉瘤、脑肿瘤、脑内感染、脑变性病及脱髓鞘病均可出现偏瘫。

主要为一侧上下肢的运动障碍。在临床上有四种表现形式：

①意识障碍性偏瘫：表现为突然发生意识障碍，并伴有偏瘫，常有头及眼各一侧偏斜。

②弛缓性偏瘫：表现为一侧上下肢随意运动障碍伴有明显的肌张力低下，随意肌麻痹明显面不随意肌则可不出现麻痹，如胃肠运动、膀胱肌等均不发生障碍。

③痉挛性偏瘫：一般的是由弛缓性偏瘫移行而来，其特点是明显的肌张力增高。上肢的伸肌群及下肢的屈肌群瘫痪明显，肌张力显著增高，故上肢表现为屈曲，下肢伸直，手指呈屈曲状态，被动伸直手有僵硬抵抗感。

④轻偏瘫：在偏瘫极轻微的情况下，如进行性偏瘫的早期，或一过性发作性偏瘫的发作间隙期，瘫痪轻微，如不仔细检查易于遗漏。

常规治疗

偏瘫治疗方法与康复保健极其重要，在中风患者度过危险期后，大多留有半身不遂、言语不利等后遗症，此时加强防治中风后遗症有着较好的效果。脑中风病人在康复期如无吞咽困难，宜以清淡、少油腻、易消化的柔软平衡膳食为主，另外稳迈舒运动按摩轮有助于恢复下肢、关节和足部的运动功能。适合于中风后遗症偏瘫患者的主动肢体康复锻炼，对膝踝关节、下肢和足部的骨折和扭挫伤等长时间固定治疗后的肌肉萎缩和肢体运动功能的恢复也有不错效果。使用时要注意交替选择运动按摩方式。可单脚运动按摩;或一只脚做运动按摩，另一只脚做静止穴位刺激按摩;或双腿脚同向运动;或双腿脚反向运动。

推拿治疗

一、适应症中风恢复期、后遗症期。

二、辨证施治包括三部分

﹙一﹚辨证分型：本证以单侧上下肢瘫痪无力，口眼歪斜，舌强语蹇等为主症。初期患者肢体软弱无力，知觉迟钝或稍有强硬，活动功能受限，以后逐渐出现强直挛急，患者姿势常常发生在改变和畸形等。

﹙二﹚治则：舒筋通络、行气活血。

﹙三﹚基本治法：

背及下肢部操作

﹙1﹚手法：滚、按、揉、搓、擦等法。

﹙2﹚穴位及部位：天宗、肝俞、胆俞、膈俞、肾俞、环跳、阳陵泉、委中、承山、风市、伏兔、膝眼、解溪。

﹙3﹚操作：

⒈患者取俯卧位。医者站在患者侧面，先施按法于背部脊柱两侧，自上而下2-3次，重点在天宗、肝俞、胆俞、膈俞、肾俞。再在脊柱两侧用滚法治疗，并向下至臀部，股后部、小腿后部。以腰椎两侧、环跳、委中、承山、及跟腱部为重点治疗部位。同时配合腰后伸和患侧后伸的被动活动。约5分钟。

⒉患者取健侧卧位﹙患侧在上﹚。自患侧臀部沿大腿外侧经膝部至小腿外侧用滚法治疗，以髋关节和膝关节作为重点治疗部位。约3分钟。

⒊患者取仰卧位。医者站在侧面，用滚发在患侧下肢，自髂前上棘向下沿大腿前面，向下至髋关节及足背部治疗，重点在伏兔、膝眼、解溪，同时配合髋关节、膝关节、踝关节的被动伸屈活动和整个下肢内旋动作。再用拿法施与患侧下肢，拿委中、承山、以大腿内侧中部及膝部周围为重点治疗。按、揉风市、膝眼、阳陵泉、解溪。最后用搓法施于下肢。约3分钟。

上肢部操作

﹙1﹚手法：滚法、按、揉、拿、捻、搓摇等法。

﹙2﹚尺泽、曲池、手三里、合谷。

﹙3﹚操作：

⒈用滚法自患者上臂内侧至前臂进行治疗，肘关节及其周围为重点治疗部位。在进行手法的同时配合患肢外展和肘关节伸屈的被动活动。按、揉尺泽、曲池、手三里、合谷。继之在患肢腕部、手掌和手指用滚法治疗，同时配合腕关节及指间关节伸屈的被动活动，手指关节可配合捻法。约5分钟。

⒉患者取坐位。用按法于患侧肩部周围及颈项两侧，在进行手法时，配合患肢向背后回旋上举及肩关节外展内收的被动活动。然后用拿法自肩部拿至腕部，往返3-4次，配合活动肩、肘、腕部摇法，最后用搓法自肩部搓至腕部往返2-3次。约3分钟。

头面颈项操作

﹙1﹚手法：按、抹、扫散、拿等法。

﹙2﹚穴位及部位：印堂、睛明、太阳、角孙、风池、风府、肩井。

﹙3﹚操作：

①患者坐位，医者站于患者前面，用抹法自印堂至太阳往返4～5次，同时配合按、揉睛明、太阳。再用扫散法在头侧胆经循行部位自前上方向后下方操作，毎侧20～30次，配合按、揉角孙。约二分钟。

②患者坐位。医者站于患者后侧面，按揉颈项两侧，再按风府、拿风池、肩井。

③面瘫治疗如下：医者在患者一侧，用一指禅推法自印堂、阳白、睛明、四白、迎香、下关、颊车、地仓往返治疗，并可用揉法或按法先患侧后健侧，再配合应用擦法治疗。接上式，用一指禅推法施与、风池及项部，随后拿风池、合谷结束治疗。

针刺治疗偏瘫

针刺疗法对偏瘫治疗有较好疗效，不但在脑血管病的恢复期可以普遍应用，对部分病例还可早期治疗。现将较常用的体针和头针疗法介绍如下。

⑴体针的常用穴位

头面部：百会、上星、印堂、迎香、太阳、下关、地仓、人中、翳风、风池等穴。

上肢：曲池、手三里、外关、内关、合谷、少泽、后溪等穴。

下肢：环跳、秩边、风市、阳陵泉、足三里、承山、三阴交、昆仑、涌泉等穴。

每次取穴不宜过多，可轮流使用。一般选用1～2个主穴，再选若干配穴。每日1次，7～10天为1疗程，休息5～7天，可再行第2疗程，并可用电针。

⑵头针：是治疗脑血管病偏瘫的一种特殊针刺疗法。主要是根据神经解剖大脑皮层功能的理论，运用针刺疗法，在头皮上划出皮层功能相应的刺激区，在这些刺激区进行针刺，以达到治疗疾病的目的。目前主要用于治疗脑血管病引起的瘫痪、麻木、失语等症。脑梗塞病人以早期治疗为佳;脑出血病人一般待病情稳定后开始。

取穴：对侧运动区为主;感觉障碍取对侧感觉区;运动性失语取对侧面运区;感觉性失语取对侧语言三区;命名性失语取对侧语言二区。

方法：根据上述原则选好刺激区位置，用快速进针，达到头皮下或肌层，斜向捻转至要求的区域长度，进行快速持续捻针，每分钟要求捻转200次以上，一般2～3分钟即达到适应刺激量和刺激强度，患者相应的肢体有热、麻、胀、抽、出汗等感觉，休息5分钟，再捻转2～3分钟，再休息5～10分钟起针。每日1次，一般10～15天为1疗程，中间可休息一周左右，再作第2 疗程。

注意事项：针刺部位要选择准确，针刺前应用75%酒精棉球严格消毒。针刺入后局部剧痛可捻转2分钟，若仍剧痛难忍，可将针退至皮下，适当地调整一下进针方向，可避免疼痛。起针时用干棉球压迫针孔1～2分钟，以防出血。如病人晕针，立即起针，应给予适当处理。

水蛭治疗

偏瘫的治疗目的是降低致残率，提高病人生活质量。超早期(3h)溶栓治疗，可挽救缺血半暗带神经细胞。但大多数患者入院时已错过溶栓时机。因此，对此类患者应进行积极抗凝治疗。抗凝目的是干预凝血过程，改善缺血病灶周边区域的高凝状态，减少管腔内血栓再形成及进一步阻塞，改善侧支循环，抢救缺血半暗带区神经细胞，减轻神经功能缺损。低分子肝素钙抗凝作用依赖血浆中AM-Ⅲ的存在，与其结合后抑制凝血酶的作用，阻断凝血过程。其治疗急性缺血性脑血管病有明显效果，可改善预后，降低致残率和病死率。

水蛭素的抗凝作用有别于肝素，它是迄今最强的特异性凝血酶抑制剂，与凝血酶以等摩尔比结合，能与血浆中游离的及凝血块中与纤维蛋白结合的凝血酶结合，从而阻断凝血过程，防止血栓延伸。其作用不依赖于内源性抗凝因子。重组水蛭素只是63位酪氨酸未被硫酸化，其作用低于天然水蛭素。研究显示：其能抑制因缺血所致的凝血酶形成，防止继发性微血栓形成，增加缺血周边区域血流，挽救濒危的神经细胞。其在第四周仍能改善神经功能缺损，其机制有待研究。已知凝血酶在脑出血脑水肿中的作用已阐明，水蛭素能明显抑制这一过程，减轻脑水肿。另有研究显示水蛭素治疗偏瘫安全、可靠，不增加出血率。

肢体康复治疗仪的家庭治疗

目前认为瘫痪的患者经过正规的康复训练可以明显减少或减轻瘫痪的后遗症，有人把康复看得特别简单，甚至把其等同于“锻炼”，急于求成，常常事倍功半，且导致关节肌肉损伤、骨折、肩部和髋部疼痛、痉挛加重、异常痉挛模式和异常步态，以及足下垂、内翻等问题，即“误用综合征”。

不适当的肌力训练可以加重痉挛，适当的康复训练可以使这种痉挛得到缓解，从而使肢体运动趋于协调。一旦使用了错误的训练方法，如用患侧的手反复练习用力抓握，则会强化患侧上肢的屈肌协同，使得负责关节屈曲的肌肉痉挛加重，造成屈肘、屈腕旋前、屈指畸形，使得手功能恢复更加困难。其实，偏瘫不仅仅是肌肉无力的问题，肌肉收缩的不协调也是导致运动功能障碍的重要原因。因此，不能误以为康复训练就是力量训练。

在对偏瘫患者运动功能障碍的康复治疗中，传统的理念和方法只是偏重于恢复患者的肌力，忽视了对患者的关节活动度、肌张力及拮抗之间协调性的康复治疗，即使患者肌力恢复正常，变可能遗留下异常运动模式，从而妨碍其日常生活和活动能力的提高。

实验及临床研究表明，由于中枢神经系统存在可塑性，在大脑损伤后的恢复过程中，具有功能重建的可能性。目前国内国际上一般建议在日常的家庭护理康复治疗中，使用家用型的肢体运动康复仪来对受损的肢体恢复。它本身以以神经促通技术为核心，使肌肉群受到低频脉冲电刺激后按一定顺序模拟正常运动，除直接锻炼肌力外，通过模拟运动的被动拮抗作用，协调和支配肢体的功能状态，使其恢复动态平衡;同时多次重复的运动可以向大脑反馈促通信息，使其尽快地最大限度地实现功能重建，打破痉挛模式，恢复自主的运动控制，尤其是家用的时候操作简便。这种疗法可使瘫痪的肢体模拟出正常运动，有助于增强患者康复的自信心，达到恢复患者的肌张力和肢体运动。

1、定期体格检查是预防中风、偏瘫的重要措施。有很多发生中风的病人，家属往往觉得很惊讶，因为病人平时从来不看病不吃药，一直以为他(她)身体很健康，没想到却一下子中风了。其实，身体健康只是病人和家属的一种错觉。中风的病人往往存在中风的危险因素而不自知。这些人如果能早期发现疾病，采取有效的治疗措施，中风是可以预防的。所以，对年龄40岁以的人群，特别是有高血压、糖尿病或中风家族史的人，定期进行体格检查，及早发现及早治疗中风的危险因素，可以预防中风的发生。

2、加强身体锻炼对预防偏瘫有何益处。实践证明，体育锻炼有助于偏瘫。

⑴体育锻炼可以增强体质，提高抗病能力，延缓衰老。

⑵体育锻炼能够增强心脏功能，改善血管弹性，促进全身的血液循环，提高脑的血流量。

⑶体育锻炼能够降低血压，扩张血管，使血流加速，并能降低血液粘稠度和血小板聚集性，从而可以减少血栓形成。

⑷体育锻炼可以促进脂质代谢，提高血液中高密度脂蛋白的含量，从而可以预防动脉硬化。长期锻炼能降低体重，防止肥胖。

因此，体育锻炼是预防偏瘫的一项重要措施。

(一)皮质与皮质下性偏瘫

皮质性偏瘫时，上肢瘫痪明显，远端为著。如果出现皮质刺激现象有癫痫发作。顶叶病变时，有皮质性感觉障碍，其特征是浅层感觉即触觉、温痛觉等正常，而实体觉、位置觉、两点辨别觉障碍明显。感觉障碍以远端为明显。右侧皮质性偏瘫时常伴有失语、失用、失认等症状(右利)，双侧皮质下偏瘫伴有意识障碍，精神症状。大脑皮质性偏瘫一般无肌萎缩，晚期可有废用性肌萎缩;但顶叶肿瘤所致的偏瘫可有明显的肌萎缩。皮质或皮质下偏瘫腱反射亢进，但其他锥体束征均不明显。皮质与皮质下偏瘫以大脑中动脉病变引起的最常见，其次为外伤、肿瘤、闭塞性血管病、梅毒性血管病或心脏病引起的脑栓塞等。

(二)内囊性偏瘫

锥体束在内囊部受损伤后出现内囊性偏瘫，内囊性偏瘫表现为病灶对侧出现包括下部面肌、舌肌在内的上下肢瘫痪。偏瘫时受双侧皮质支配的肌肉不被累及，即咀嚼肌、咽喉肌以及眼、躯干和上部面肌。但有时上部面肌可以轻度受累，额肌有时可见力弱，表现眉毛较对侧轻度低下，亦可有眼轮匝肌力弱，但这些障碍为时短暂，很快恢复正常。内囊后肢的前2/3损害时，肌张力增高出现较早而且明显，伸展肌给病理反射均易出现，内囊前肢损害时出现肌僵直，病理反射以屈肌组为主。内囊性偏瘫最常见的病因是大脑中动脉分支的豆纹动脉供应区出血或闭塞。

(三)脑干性偏瘫(亦称交叉性偏瘫)

脑干病变引起的偏瘫多表现为交叉性偏瘫，即一侧颅神经麻痹和对侧上下肢瘫痪。其病因以血管性、炎症和肿瘤为多见。

⒈中脑性偏瘫：

⑴Weber氏症候群：是中脑性交叉性偏瘫的典型代表，其特点是病变侧动眼神经麻痹，病灶对侧偏瘫。由于动眼神经麻痹，故临床上出现脸下垂，瞳孔散大，眼球处于外下斜视位。有时见到眼球向侧方共同运动麻痹，即出现Foville氏症候群，并可伴有与偏瘫现侧的感觉迟钝，以及小脑性共济失调。其机理是在Weber氏症候群的基础上病变范围更广泛，影响了眼球的脑干侧视中枢及其径路。以及感觉纤维和小脑红核束所致。

⑵Benedikt氏症状群：表现为病灶对侧不全偏瘫，同时偏瘫侧有舞蹈和手足徐动症。

⒉脑桥性偏瘫：

⑴Millard-Gubler氏症候群：病灶同侧周围性面神经麻痹和同侧外展神经麻痹，病灶对侧偏瘫，呈交叉性瘫痪。因面神经的核上纤维在脑桥高位交叉，终止于脑桥下部的面神经核，再由顼神经核发出面神经纤维，走向背内侧，绕过外展神经核，再走向腹内侧，于脑桥及延髓交界处出脑。当面神经核上纤维交叉后的脑桥部病变时，即再现病灶同侧周围性面瘫，与外展神经麻痹，对侧上下肢锥体束损害的交叉性瘫痪。

⑵Foville氏症候群：表现为面神经麻痹，外展神经麻痹同时两眼向病灶对侧注视，实际上是Millard—Gubler氏症候群加上两眼侧视运动障碍，故应称Millard—Gubler—Foville氏症候群。如病变侵及同侧三叉神经根丛或三叉神经脊束核可有病变同侧面部感觉迟钝。

⒊延髓性偏瘫：

⑴延髓上部症候群：病例对侧上下肢瘫痪，病灶同侧舌肌瘫痪和舌肌萎缩。

⑵延髓旁正中症候群;病灶对侧有深感觉和精细感觉障碍。

⑶延髓背外侧症候群(wallenberg氏症候群)：有时伴有轻偏瘫。此外尚有同侧肢体共济失调、眼球震颤、同侧软腭下垂、声带麻痹、面部核性感觉障碍、Horner氏症等。

⑷Babinski—Nageotte氏症候群：病变对侧偏瘫与偏侧分离性感觉障碍，血管运动障碍。病变同侧颜面感觉障碍，小脑共济失调症，Horner氏征，眼震，软腭，咽及喉肌麻痹(Avellis症候群)。

⑸延髓交叉部病变：在交叉前病变可有对侧上下肢瘫痪。

(四)脊髓性偏瘫

1、锥体交叉以下：脊髓半侧病变时，于病变同侧出现上下肢瘫痪，而无颅神经麻痹，病灶侧深部感觉障碍，对侧有温度觉、痛觉障碍，(Brown-S'equard症候群)。

2、颈膨大(颈5～胸2)受损：可出现偏瘫。表现为上肢下运动元瘫痪，下肢上运动神经元瘫痪。各种感觉丧失、尿失禁和有向上肢放散的神经痛。常有Horner氏征。

脑血管病进入恢复期后，如不及时进行康复锻炼，偏瘫侧肢体就会发生挛缩、僵硬、畸形，甚至引起剧烈疼痛，给患者带来极大的痛苦。

引起瘫痪肢体疼痛的常见原因有以下几种：

肩关节半脱位

上肢完全瘫痪后，使肩关节周围肌肉松弛，在重力的影响下，肩关节往往会受牵拉而发生半脱位。病人经常感疼痛或不适，尤其是在给患肢被动运动时，疼痛就更厉害。

肩手综合征

此症常发生于脑血管病后1～3个月，是脑血管病后肩痛、手痛的常见原因，如不及时治疗，后果严重，常引起残疾。

这种病主要表现为患侧肩痛，手痛，上肢外展、旋外、上抬受限，强制被动运动则剧痛难忍，手背、手指肿胀，手背皮肤皱纹消失，有光亮感，压之微凹，皮肤渐红，皮温增高以及指腕关节屈曲疼痛等症状。

肩关节周围炎

常于偏瘫后数月发生，临床初期表现上臂外展和上抬时疼痛，以后逐渐加重，病人出现持续性上臂和手剧烈疼痛，往往使患者难以入睡，而无望地哭泣，并恳求医生或别人不要动他的肩臂。

此外，足趾严重屈曲、内收，肘、膝关节屈肌萎缩，跟腱缩短，当触地受压或活动时，也常引起患肢疼痛。