Ⅲ型超敏反应性疾病

Ⅲ型超敏反应的抗体虽与Ⅱ型超敏反应中的抗体相似，主要也是IgG和IgM类抗体，但所不同之处是这些抗体与相应可溶性抗原异性结合形成抗原抗体复合物(免疫复合物)，并在一定条件下沉积在肾小球基底膜，血管壁、皮肤或滑膜等组织中。免疫复合物激活性补体系统，产生过敏毒素和吸引中性粒细胞在局部浸润;使血小板聚合，释放出血管活性胺或形成血栓;激活Mφ使释放出IL-1等细胞因子。结果引起以充血水肿，局部坏死和中性粒细胞浸润为特征的炎症性反应和组织损伤，此型超敏反应亦称免疫复合物介导的超敏反应。

关于自身免疫反应的发病机制，在许多情况下较之对自身免疫抗体生成的机制有更多的了解，在某些自身免疫性溶血性贫血，红细胞为细胞毒性(Ⅱ型)自身抗体所包被，于是补体系统像对待被同样包被抗体的异种粒子那样，与细胞表面抗原及抗体所形成的复合物相互作用，导致红细胞被吞噬和溶解。

自身免疫性肾损害可以是抗体介导(Ⅱ型)或免疫复合物(Ⅲ型)反应的结果，抗体介导反应见于Goodpasture综合征，其肺和肾的疾病与抗基底膜抗体的存在有关，系统性红斑狼疮伴有肾炎是人所皆知的与可溶性抗原抗体复合物(免疫复合物)有关的自身免疫损伤的最好例子，另一例子是一种与含肾小管抗原的免疫复合物有关的膜性肾小球肾炎类型，链球菌感染后肾小球肾炎可能部分是由于链球菌引致的交叉反应抗体所致，但这种看法尚未证实。

在系统性红斑狼疮和其他一些系统性(与器官特异性相对而言)自身免疫病中，有各种各样的抗体生成，血液有形成分的抗体与自身免疫性溶血性贫血，血小板减少症，可能还与白细胞减少症有关;抗凝抗体可引起出血问题，细胞核物质抗体使产生的免疫复合物不仅沉积于肾小球，也可沉积于血管组织和真皮与表皮结合处，类风湿性关节炎时可见凝聚的IgG类风湿因子(RF)与补体的复合物沉积于滑膜，类风湿因子通常是一种对自身IgG重链恒定区上的受体有特异性的IgM球蛋白(偶为IgG或IgA)，IgG-RF-补体的聚合物也可见于中性粒细胞内，在该处引起溶酶体酶释放，从而导致关节炎症反应，关节内出现大量浆细胞，并可合成抗IgG抗体，T细胞和淋巴因子也可见于类风湿性关节内，可能也与炎症过程有关，引致免疫变化的过程尚不清楚，有可能是细菌或病毒感染，在系统性红斑狼疮中血清补体浓度的降低反映发生了广泛的免疫反应;而类风湿性关节炎则不同，血清补体正常但滑膜内补体浓度降低。

在恶性贫血，胃肠道腔内出现能中和内因子的自身抗体，而对抗胃粘膜细胞微粒体组分的自身抗体更多见，有一种假设，认为细胞介导的自身免疫攻击壁细胞，导致萎缩性胃炎，进而减少内因子生成，但仍可吸收足够量的维生素B12以防发生原始巨红细胞性贫血，若胃肠腔内的内因子自身抗体也在发展，则维生素B 12的吸收将停止，而恶性贫血将发展起来。

桥本甲状腺炎与针对甲状腺球蛋白，甲状腺上皮细胞微粒体，甲状腺细胞表面抗原以及二级胶体抗原的自身抗体有关，通过微粒体抗体的细胞毒性和特殊使命T细胞的活性，可介导产生组织损伤和最终发生粘液水肿，原发性粘液水肿病人也可查出低滴度的抗体，提示它是一种未经识别的自身免疫性甲状腺炎的结果，突眼性甲状腺肿(Graves病)也有自身免疫参与，约10%的病人最终自发产生粘液水肿，而甲状腺部分切除术后发生粘液水肿更多，为Graves病特有的另一种抗体称为甲状腺刺激抗体，它们与甲状腺内的促甲状腺激素(TSH)受体起反应，对甲状腺细胞功能的作用与正常TSH相同。

常见的Ⅲ型超敏反应性疾病

(一)局部形成的免疫复合物所致的炎症损伤

1.Arthus反应 Maurice Arthus用马血清皮内免疫家免几周后发理，再次重复注射同样血清后在注射局部均出现红肿反应，3～6小时的反应达高峰，红肿程度随注射次数增加而加重，注射5～6次后，局部出现缺血性坏死，反应可自行消退或痊愈，此即Arthus反应，其机制是所注射的抗原与血管内的抗体结合形成可溶性免疫复合物并沉积在注射部位的小动脉壁上，引起免疫复合物介导的血管炎，补体活化后迅速产生的过敏毒素引起肥大细胞脱颗粒，血小板聚合并释放出血管活性胺，使红肿加剧，皮损中有大量多形核白细胞浸润。

2.对吸入抗原的反应对吸入外源性抗原的肺内Arthus型反应与人类很多超敏反应性疾病有关，它们多表现为与职业有关的超敏反应性肺炎，如农民肺患者吸入嗜热放线菌孢子或菌丝后6～8小时内出现严重呼吸困难，是吸入的抗原与特异性IgG抗体结合成免疫复合物所致，临床上尚有许多与此相类似的肺部Ⅲ型超敏反应，并根据患者的职业或致敏抗原的性质给予相应的病名，如养鸽者病(因吸入鸽干粪中的血清蛋白质)，干乳酷洗涤者肺(因吸入青霉菌孢子)，蔗尘肺，皮革者肺(吸入牛蛋白质)，剥枫树皮者病(吸入Cryptostrama孢子)，红辣椒者病和盖草屋顶者病等，这些都是由于反复吸入工作环境中的抗原性物质而产生的抗原抗体复合物介导的职业性疾病。

3.对内源性抗原的反应感染因子在局部释放的抗原常引起Ⅲ型超敏反应，如淋巴管中的死丝虫引起炎症反应，使淋巴流动受阻，在有高水平抗体的患者，治疗使抗原突然释放出而产生免疫复合物介导的Ⅲ型超敏反应，如用Dapsone治疗结节性麻风病人后皮肤上出现的红斑结节，用青霉素治疗梅毒病人发生的Jarisch-Herxheimer反应(治疗后梅毒增剧反应)等。

(二)循环免疫复合物所致的疾病

1.血清病 与Arthus反应不同，血清病是一种由循环免疫复合物引起的全身的Ⅲ型超敏反应性疾病，用马抗白喉或破伤风类毒素的抗血清被动免疫以预防和治疗这些严重疾病到今仍不失为一个重要的手段，有些病人在注射动物抗血清后7～10天出现体温升高，全身荨麻疹，淋巴结肿大，关节肿痛等症状，有的还可有轻度急性肾小球肾炎和心肌炎，血清中补体水平下降，由于该病主要因注射异种动物血清所致，故称为血清病，用抗蛇毒抗体治疗蛇咬伤，用鼠源性单克隆抗体治疗恶性肿瘤或自身免疫病，用抗淋巴细胞或抗胸腺细胞血清治疗移植排斥反应时也可出现血清病，在停止注入上述血清后，症状一般不经治疗可自行消退。

由于一次注射大量异种蛋白抗原引起的血清病称急性血清病，其特征是有大量免疫复合物沉积，因反复注射异种蛋白抗原所致者称慢者称慢性血清病，复合物形成较少，并常沉积在肾，动脉和肺中。

血清病的发病机制是由于注射的抗原量过大，致使在机体中产生相应抗体时血循环中仍存在有较多所注射的抗原，一旦抗原，抗体相遇就形成比例不等的可溶性复合物，当中等大小的复合物未能被单核吞噬细胞系统吞噬清除时则附着在皮肤，关节，肾和心等处，关于免疫复合物为什么特别容易沉积在某局部的确切机制仍不明，但最近认为在某特定位置产生复合物的一个机制是在抗体合成开始之前该组织已有抗原在局部沉积，因而抗体出现后就与存在于该组织上的抗原结合，在此情况下，复合物在局部而非在血循环中形成。

2.免疫复合物性肾小球肾炎在有慢性感染和自身免疫情况下，因抗原持续存在而使免疫复合物的沉积长期存在，很多肾小球肾炎与循环免疫复合物有关，如系统性红斑狼疮病人肾中有DNA/抗DNA/补体沉积物，最明显的是由肾原性(nephritogenic)链球菌某些菌株感染以后所引起的肾病以及与三日疟有关的尼日利亚儿童的肾病综合征，病毒慢性感染过程中也可出现复合物性肾炎，如淋巴细胞性脉络从脑膜炎病毒感染小鼠的肾小球肾炎，这是人类很多肾小球肾炎一个代表性模型。

3.复合物在身体其它部位的沉积脉络膜从是一个主要的过滤场所故也有利于免疫复合物的没积，这是系统性红斑狼疮病人出现中枢神经系统症状的原因，脑脊液中C4水平常下降，在亚急性硬化性泛脑炎病人的神经组织中有麻疹抗原和相应抗体的复合物沉积，在血清病和系统红斑狼疹的皮疹中，其表皮与真皮连接的基底膜上有lg和C3沉积，最近报告，结节性多动脉炎病损部位含有乙型肝炎病毒的免疫复合物，青毒素等药物与人体蛋白质结合后具有了抗原性，与相应抗体结合的复合物亦可引起Ⅲ型超敏反应。

自身免疫是一个复杂的、多因素效应的自然现象。除外界影响(如药物半抗原、微生物感染)外，还与机体自身的遗传因素密切相关。特别是可能与主要组织相容性系统中的免疫应答基因和(或)免疫抑制基因的异常有关。故在预防方面最主要是避免接触过敏源。

无法回避变应原或有效地控制变应原以及药物不能缓解特应性疾病的症状可试行过敏原免疫治疗(也称为脱敏式减敏)。即逐次增量地皮下注射变应原提取液。虽然尚无一种试验能反映临床的改善，但有一些疗效。IgG阻断(中和)抗体的滴度与所用脱敏药物剂量成比例地增高，有时，特别是病人能耐受大剂量花粉提取液时，血清IgE浓度会显著下降。淋巴细胞对抗原的反应性增殖也会降低。

自身免疫是一个复杂的，多因素效应的自然现象，除外界影响(如药物半抗原，微生物感染)外，还与机体自身的遗传因素密切相关，特别是可能与主要组织相容性系统中的免疫应答基因和(或)免疫抑制基因的异常有关，故在预防方面最主要是避免接触过敏源。

根据病史，临床表现及实验室资料即可做出判断。

鉴别诊断

Ⅰ型超敏反应：又称过敏性变态反应或速发型变态反应，由于抗原与抗体(通常是IgE 类)在介质释放细胞上相互作用,使细胞上IgE的Fo受纤搭桥，引起细胞活化，细胞内颗粒的膜与胞膜融合形成管道，使一些活性介质如组胺，5-羟色胺，慢反应物质-A(SPS-A)等释放，这些介质能引起平滑肌收缩，毛细血管扩张，通透性增加和腺体分泌增多，根据这些活性物质作用的靶细胞不同，可发生呼吸道过敏反应，消化道过敏反应，皮肤过敏反应或过敏性休克，常见的Ⅰ型超敏反应有青霉素过敏反应，药物引起的药疹，食物引起的过敏性胃肠炎，花粉或尘埃引起的过敏性鼻炎，支气管哮喘等。

Ⅱ型超敏反应：又称细胞溶解型变态反应或细胞毒型变态反应，细胞上的抗原与抗体结合时，由于补体，吞噬细胞或 K细胞的作用，细胞被破坏，例如血型不符的输血反应，新生儿溶血反应和药物引起的溶血性贫血都属于Ⅱ型超敏反应。

Ⅳ型超敏反应：又称迟发性变态反应，为细胞介导免疫的一种病理表现，它是由 T细胞介导的，常见的类型是：化学药品(例如染料)与皮肤蛋白结合或改变其组成，成为抗原，能使 T细胞致敏，再次接触该抗原后，T 细胞便成为杀伤细胞或释放淋巴因子引起接触性皮炎，另一个类型称为传染性变态反应，是由某些病原体作为抗原性刺激引起的，见于结核病，梅毒等，此外，器官移植的排斥反应，接种疫苗后的脑脊髓炎，某些自身免疫病等都属于此型。

本病常见的并发症是休克。