钩虫病

钩虫病是十二指肠钩虫或美洲钩虫寄生于人体小肠所致的疾病，它是严重危害我国人民尤其是农民健康的寄生虫病之一，临床以贫血，营养不良，浮肿、腹痛及胃肠功能障碍为主要表现，高发区有“黄胖病”之称。本病呈全球分布，以经济卫生条件差的地区为明显，全世界钩虫感染者约10亿人，占全球人口的1/5，但有明显症状者仅约1%，在我国，钩虫感染为四大寄生虫病之一，约2亿人受累。

(一)发病原因

寄生人体的钩虫，主要包括十二指肠钩口线虫(Ancylostoma duodenale，简称十二指肠钩虫)及美洲板口线虫(Necator americanus简称美洲钩虫)两种，常寄生于狗，猫等的锡兰钩虫(A.ceylonicum)，犬钩虫(A.caninum)，马来钩虫(A.malayanum)偶亦可在人肠发育为成虫，而巴西钩虫(A.braziliense)仅感染期幼虫能侵入人体，引起皮肤匍行疹，不发育为成虫。

钩虫成虫长约1cm，大小因虫种而异，雌虫较粗长，雄虫较细短，尾部扩展成伞形，称交合伞，活时呈半透明米黄色或淡红色，死后呈灰白色或砖灰色，两种钩虫成虫的区别要点见表1。

虫卵椭圆形，无色透明，大小58μm×36 μm，卵壳很薄，在新鲜粪便中虫卵常已发育至2～8个细胞，各种钩虫的虫卵大体相似，不易鉴别，十二指肠钩虫与美洲钩虫的杆状蚴形态相似，但两者的丝状蚴有明显差别，还可利用PCR方法，扩增虫卵DNA，再以限制酶进行限制性片段长度多态性的测定，以此鉴别两类钩虫。

钩虫生活史中不需要任何中间宿主，成虫寄生空肠，少数见于十二指肠与回肠上中段，虫卵随粪便排出，在温暖，潮湿，荫蔽，疏松土壤中，于24h内可发育为杆状蚴，破卵而出，以泥土中的细菌及有机物为食，需蜕皮2次，经5～7天发育为丝状蚴，若气温低于13℃，虫卵不会发育，丝状蚴是钩虫的感染期，体表有鞘，对外界的抵抗力甚强，可在土壤中生存数周，它具有向温性，当接触人体皮肤或黏膜时，可在5～10min内侵入人体，经淋巴管或微血管，随血流经右心至肺，穿过肺微血管进入肺泡，沿支气管上行至会厌部，随人的吞咽活动，经胃进入小肠;第3次蜕皮，并形成口腔，经3～4周，再蜕皮1次后，发育为成虫，雌虫经交配后产卵，自幼虫侵入皮肤，至发育成熟产卵的时间，可有很大差异，一般为50天 ，但十二指肠钩虫则偶可长达6～8个月，成虫约可活5～7年，但多数于1～2年内被排出体外(图1)。

(二)发病机制

钩虫幼虫可引起皮肤损害和肺部病变;成虫吸血可引起小肠黏膜慢性失血，而导致贫血。

1.皮肤损害 在丝状蚴侵入皮肤后的数分钟至1h内，局部皮肤充血，水肿，中性与嗜酸性粒细胞浸润，可出现红色小丘疹，1～2天内变成水疱，感染后24 h内，大部分幼虫仍滞留在真皮与皮下组织内，然后经淋巴管或微血管抵达肺部。

2.肺部病变 当钩虫幼虫穿过肺微血管至肺泡时，可引起肺间质和肺泡点状出血与炎症病变，感染重者，可引起支气管肺炎，当幼虫沿支气管向上移行至咽喉部时，可引起支气管炎与喉炎。

3.小肠黏膜损伤 钩虫借口囊咬附小肠黏膜绒毛，摄取血液，黏膜上皮与肠液为食，钩虫吸入的血液很快自虫体肛门排出，钩虫分泌抗凝血物质，即使钩虫移动位置，原有的黏膜伤口仍持续渗血，渗血量与虫体吸血量相同或略多，钩虫每日更换吸血位置4～6次，形成小肠黏膜散在点状或斑状出血，重者黏膜下层可有大块瘀斑。

4.心脏病变 长期严重贫血与缺氧，可引起心肌脂肪变性，心脏扩大，甚至并发心力衰竭。

此外，钩虫感染还可引起长骨骨髓显著增生，脾脏的髓质化生，肝脏脂肪变性，食管与胃黏膜萎缩。

慢性失血是钩虫病贫血的原因，根据51Cr标记红细胞的方法测定人体失血量，美洲钩虫每条0.01～0.09 ml/d，平均0.03 ml/d，十二指肠钩虫每条0.14～0.4 ml/d，平均0.15ml/d，钩虫也可引起血浆的丢失，用131I标记白蛋白测定白蛋白丢失量，每100条钩虫0.1g/d，相当于血浆3ml。

1.皮肤钩蚴移行症(cutaneous larva migrans，CLM)

(1)钩蚴皮炎(粪毒，粪疙瘩，肥水疙瘩，肥水疮)：钩蚴(以美洲钩虫为主)侵入处，可在20～60min内出现瘙痒，水肿，红斑，继而形成丘疹，尤以足趾间，足底，手背及指间最为常见，1～2天内转为水疱，一般于1周后自行消失，如搔破，易继发细菌感染，愈合延迟。

(2)钩蚴肺炎：钩蚴移行过肺，可致肺部点状出血及炎症反应，一般在感染后3～5天内出现咳嗽，咳痰，血丝痰，发热或气喘症状，血液嗜酸性粒细胞增多，类似单纯性肺嗜酸性粒细胞浸润症(Löffler’s syndrome)，重者可出现胸痛，剧烈干咳，哮喘样发作，胸部X线片提示肺纹理增多或肺门阴影增多，偶见肺部浸润病灶，感染症状轻重与肺钩蚴数量多少有关，一般持续数日至数十日后自行消失。

2.钩虫成虫所致症状 轻度感染可无症状，较重感染可有下列症状：

(1)消化系统症状：病初食欲亢进，但乏力，易倦，有“懒黄病”之称，肠壁受虫体损伤，形成慢性炎症，则有恶心，呕吐，腹痛，腹泻及大便隐血，偶见成虫寄生直肠，以致大便带鲜血，上腹部不适，按压或餐后减轻，常被误为溃疡病，食欲多见增加，部分患者有异嗜癖，喜吃生米，生豆，土块，瓦块，毛皮，木炭等，重度贫血，则胃酸减少，消化不良，舌乳头多见萎缩。

(2)贫血及循环系统症状：由于钩虫附着肠壁，长期吸血及咬伤处不断渗血，造成慢性失血，营养不良和肠道功能失调等改变，以致形成不同程度的缺铁性小细胞性贫血，血红蛋白>90g/L者，仅见轻度苍白，乏力，易倦，汗少，毛发枯黄，劳动时易感心慌，气急，头晕，眼花，血红蛋白在50～90g/L间者，可有明显的皮肤，黏膜，指甲苍白，颜面委黄，下肢水肿，皮肤干燥无汗，行动时感心慌气急，脉快，心脏轻度扩大，有收缩期杂音，血红蛋白在<50g/L者，严重贫血，颜面水肿苍白，休息时也觉心慌气急，有时伴有心前区不适或疼痛，耳鸣，眼花，肢体水肿，心脏明显扩大，心率快，可有收缩期及舒张期杂音，肺底啰音，肝脏肿大压痛，部分患者虽贫血严重，但因病程长，发展慢，机体代偿功能较好，故症状可不明显;一旦发生感染，妊娠，分娩，则症状显著。

(3)神经系统症状：轻度患者有头昏，乏力，注意力分散表现;中度以上者，喜食生米，生蚕豆，更甚者喜食泥土，沙石，碎纸，木炭及破布，称为“异嗜癖”后期尚可出现神经兴奋或抑郁的表现。

(4)其他：长期缺铁及营养不良，可引起指趾扁甲，脆裂，反甲，毛发干燥易断，儿童患者重症可影响生长发育，成年可致性功能低落，孕妇则易致流产或死胎。

西医治疗方法

一般宜驱虫治疗后补充铁剂，但重度贫血的病人要先纠正贫血再驱虫。

1.驱虫治疗 非极度衰弱的任何患者均应尽早驱虫，两种钩虫对驱虫药物的敏感性有显著差异，常需多次反复治疗才能根治。故在治疗后1～2周，应再次进行大便虫卵检查，若依然存在，应再予治疗。

(1)甲苯达唑：该药为广谱驱虫剂，对钩虫感染具有剂量低，不良反应少，疗效高的特点。成人剂量100～200 mg/次，3次/d，口服，共3天或4天;100 mg/次，1次/d，口服，共30天。钩虫感染者的虫卵阴转率可达100%。但一般十二指肠钩虫的虫卵阴转率平均为95%;美洲钩虫的虫卵阴转率仅约80%。不良反应轻，极少数出现头昏、腹胀、恶心等反应，在短时间内可自行消失。孕妇与2岁以下儿童禁用;肝肾功能不全者慎用。

(2)奥苯达唑(oxibendazole)：该药为国内近年研制的广谱驱肠虫剂，对钩、蛔、鞭虫均有明显作用，且对十二指肠钩虫和美洲钩虫的疗效均较好，优于其他驱钩药。成人剂量为10mg/kg体重，半空腹时顿服，连服3天。虫卵阴转率可达56%～100%。口服后不良反应发生率较低，且反应程度较轻，主要有乏力、头昏、嗜睡等，一般持续时间较短，无须处理可自行消失。根据国内临床应用观察，不影响肝、肾功能。

(3)氟苯达唑：成人剂量为200mg/次，半空腹时顿服，连服2天或3天。儿童按5mg/kg体重，顿服，连服2天或3天。疗效与甲苯达唑相似。不良反应轻。有头昏，头痛及不同程度的消化道症状。

(4)噻嘧啶(双萘羟酸噻嘧啶)：成人剂量为10mg/kg体重，睡前顿服，连服3天。对两种钩虫的疗效可达90%以上。服药后有部分患者可引起不同程度的消化道症状;少数可引起头痛、眩晕及嗜睡等。有冠心病、溃疡病、急性肝肾功能不全及活动性肺结核等患者，应慎用。

(5) 阿苯达唑：为广谱驱虫药。成人剂量400mg/次，顿服，连服2天或3天。治愈率可高达97%。该药对钩虫的作用特点为：

①对两种钩虫的疗效较好;

②对体内移行期幼虫有一定杀灭作用;

③在肠道内可抑制钩虫卵发育;

④疗效显著优于相同剂量的甲苯达唑。在以美洲钩虫感染为主的混合流行区，该药应作为首选药物。不良反应有恶心、呕吐、头昏、失眠、口干、乏力等反应，其程度轻，多于服药后2～3天出现，无须任何处理。孕妇，哺乳期妇女禁用;有癫痫史者慎用。

(6)左旋咪唑 每天每公斤体重1.5-3毫克，饭后顿服，连服3天。可服两个疗程。

(7)联合疗法：目前驱治钩虫的药物种类较多，但尚缺乏单一的较理想的药物。故可考虑应用两种药物联合治疗，以提高疗效。临床上可用甲苯达唑与左旋咪唑;或甲苯达唑与双萘羟酸噻嘧啶联用。也可用噻嘧啶(双萘羟酸噻嘧啶)与左旋咪唑联用等。其他驱钩药物均可酌情联用。

2.一般疗法

(1)钩蚴性皮炎的治疗：由于钩蚴进入皮肤后24h内大部分尚停留在局部，故采用物理、化学等措施治疗钩蚴所致的皮炎，可收到不同程度的治疗效果。其方法较多，常用者如下：

①局部药物涂擦法：可酌情选用以下药物：2%～4%碘酒，5%噻苯达唑软膏，3%水杨酸乙醇，氧化锌软膏及左旋咪唑涂肤剂等。均有止痒、消肿及杀灭皮内钩蚴的作用。

②皮肤透热疗法：包括热浸、热敷和热熏三种方法。

A.热浸法：用53℃热水间歇浸泡患处浸入热水中，感到太烫时，随时提出，间歇8s，持续25min;或持续浸泡10～15min(必须不断加热水，保持热水原有温度)。

B.热敷法：用多层纱布或棉布或毛巾作布垫，浸于上述热水中，然后取出稍挤干紧贴在皮肤炎性部位。30s换1次，持续10～15min。

C.热熏法：用川艾卷或草纸卷点火，在患部熏烫距体表1cm左右，5min(应防止局部皮肤烧伤)。以上疗法对止痒、消炎效果较好。

(2)铁剂疗法：常用硫酸亚铁，0.3～0.6g/次，3次/d，口服;儿童可选用10%枸橼酸铁铵，0.5～2ml/(kg?d)，分3次饭后服;成人10～20ml/(kg?次)，3次/d。疗程一般为3～8周。可同时服维生素C 100mg/次，3次/d，或10%稀盐酸0.5～2ml(加水至10ml)/次，3次/d，以利铁剂的吸收。服铁剂时，应禁饮茶，以防止降低药效。对于急性出血或口服不能耐受者，可采用注射如卡古地铁注射液，5ml/次，静脉注射，1次/d，连用7～l0天。

(3) 异嗜症：2%硫酸锌溶液10ml/次，3次/d，连服3天或4天。

(4) 其他：在驱虫与补足铁剂的同时，应服用各种维生素、高蛋白类饮食。对于贫血严重或临产孕妇，可在驱虫前予以输血，或边输血边驱虫。对于个别巨细胞贫血患者，可适当采用肝制剂，叶酸或维生素B12等。此外，对于严重感染患者应积极防治各种并发症，如继发感染、心力衰竭等。

中医治疗方法

辨证分型治疗 先驱虫，后补益气血。

(1)初期：

①皮肤受邪：治法：杀虫解毒，祛风止痒。

方药：内服羌活胜湿汤配合桃叶泄春汤熏洗。羌活胜湿汤重在祛风胜湿、解表散邪。方中羌活、独活祛风胜湿;防风、藁本发汗止痛而祛肌表风湿;佐以川芎 活血祛风止痛;炙甘草协调诸药。配用桃叶泄春汤熏洗，既促进发表排虫之力，又有桃叶、苦参胜湿解毒，杀虫止痒。二方共用，取效尚速，可防止虫邪侵犯于肺。

②虫邪犯肺：治法：宣肺化痰，止咳杀虫。

方药：止嗽散合紫金丹。方中荆芥、白前、桔梗、陈皮宣肺化痰，百部、紫菀理肺止咳，百部尚能杀虫，诸药合用共奏宣肺化痰，止咳杀虫作用。如见寒邪偏 盛，痰呈白色泡沫状者，加半夏、茯苓、桂枝，亦可改用小青龙汤加减治之;如病从热化，痰中带血，痰稠难咯者，加瓜蒌、川贝母、知母，以润肺止咳。

2)后期

1)轻证，

①湿困虫伏：治法：燥湿健脾，消积杀虫。方药：榧子杀虫丸加减。方中榧子、红藤、百部、苦楝根皮、雄黄、大蒜均为杀虫解毒之品;用槟榔行气导滞。如 兼腹胀满者，用雷丸枳实汤。方中雷丸、鹤虱、苦参、槟榔、金铃子杀虫消积;枳实、广木香行气导滞，且槟榔、金铃子亦有行气之功，故既可杀虫又可消胀。如系 单纯钩虫感染，未夹杂蛔虫、鞭虫等，则用雷丸粉杀虫。

②脾虚湿滞：治法：健脾燥湿，和中补血。方药：黄病绛矾丸加减。方中厚朴、苍术、陈皮、燥湿健脾。甘草、大枣和中补血。加减：如有腹胀疼痛者，系钩虫扰胃，气机失调，加鹤虱、苦楝根皮，以驱虫止痒。

(2)重证：治法：补益气血为主。方药：八珍汤加减。方中用人参、熟地甘温益气补血;白术、茯苓健脾法湿，助人参补 脾益气;当归、白芍养血和营，助熟地补益阴血：川芎活血行气，炙甘草和中益气，姜枣调和脾胃。诸药合用共奏益气补血之效。 如心脾两虚者，可用人参归脾丸;体力稍复，而虫未去者，可用雷丸粉或炒榧子杀虫，炒榧子每日可用90～150g 嚼服，此药无毒，驱钩虫而不伤正气，可连用一周以上。

中药

(1)紫金丹：每次服0.12～0.15g，每日一次，临卧时服，忌饮酒。连服5天。不可多服，以防砒中毒。专治哮咳。

(2)黄胖丸：皂矾120g、针砂120g，均煅红醋淬，苍术180g、厚朴90g、蜜糖120g共 　　研末做成丸。每丸6g，每次1丸，一日二次。主治驱虫后，气血未复。

(3)加味绿矾散：苍术30g、厚朴30g、陈皮30g、甘草30g、槟榔24g、煅绿矾24g，共研细末，每服3g，一日三次，主治钩虫病导致贫血者。

(4)榧子杀虫丸：榧子21g、槟榔21g、红藤21g、百部21g、苦楝根皮21g、雄黄3g、大蒜9g取汁。共研末为丸(散剂亦可)。主治湿困虫伏。

(5)桃叶、辣蓼草、葱、荆芥、苏叶、苦参各30g，水煮三、四沸，趁温暖时熏洗患处。外洗，用于钩虫病初期皮肤受邪阶段。

(6)雷丸枳实汤：雷丸9克(研末，2次冲服)，枳实、槟榔、鹤虱各12克，金铃子、苦参各lO克，广木香6克。除雷丸外，余药用水500毫升浸一夜，煎至300毫升，分2次服，于晚上睡前及翌晨空腹时各服1次。每日1剂，连服3-5剂。服药期间，禁食油腻及辛辣等物。

(7)驱钩虫汤：苦楝根皮30克，槟榔15克，水煎去渣，加入适量白糖。睡前1次口服，连服2天。

(8)马齿苋方：鲜马齿苋90克，加水500毫升，煎至400毫升，加白糖15克、白醋15克。每晚睡前服，连服2个晚上。

针灸

热熏法 用手指样粗的艾绒卷，点燃后在皮炎部位上熏，越近越好，以不烧伤皮肤为度，连续2分钟。

1.管理传染源 在流行区，每年冬季进行普查普治。

2.切断传播途径 加强粪便管理，注意粪便无害化处理，禁止鲜粪施肥，采用高温堆肥法，或用药物杀灭粪内虫卵，是预防本病的关键措施，不吃不洁生蔬菜，防止钩蚴经口感染。

3.保护易感人群 在易受感染的环境中劳动时，避免赤手裸足操作;此外，在皮肤上涂布防护药物，也有一定效果，防护药物可酌情采用如下方法制备：白矾，1%碘酒，95%乙醇100ml，浸泡l～2天，滤过，再加乙醇l00ml，松香15g，近来应用如下配方的松香乙醇，认为防护效果比较可靠：95%乙醇1000ml，加松香200g，另取碘化钾20g，加蒸馏水20ml溶解，再加碘片20g，溶解后加入上述松香乙醇中，摇匀即成，在拟暴露皮肤上进行涂布预防。

目前对预防钩虫感染的疫苗研究尚处于实验研究阶段，用线虫分泌蛋白-1(ancylostome secreted protein-1，ASP-1)进行的初步研究显示能刺激动物产生抗体依赖性免疫，但用于人体尚为时过早。

诊断

1.流行病学资料 在流行区，有赤手裸脚接触农田土壤及曾有典型的钩虫皮疹史者。

2.临床特点 起病缓慢，乏力，好食易饥，劳动力减退;慢性贫血及贫血性心功能不全;儿童有异嗜症，营养不良及发育障碍等。

3.实验室检查 粪便检出钩虫卵或孵出钩蚴是确诊的依据，不同程度的贫血(小红细胞低色素型)，嗜酸性粒细胞增高，血浆清蛋白及血清铁含量在疾病后期显著降低，其他如皮内试验，免疫学方面检查等均有助于诊断，但无特异性。

鉴别诊断

钩虫病病情较重，出现“黄肿”表现者，需与黄疽及水肿相鉴别。

1.黄疸黄疸发病较急，而久病后出现黄疸者，一般均有肝胆病史，黄疽临床表现为全身黄色鲜明如橘色或晦暗如烟熏，目睛黄染，小便黄赤，钩虫病的发黄则为肤色萎黄或黄而浮肿，目睛不黄，小便清长。

2.水肿水肿的病因不一，浮肿部位不同，一般按之凹陷甚或凹陷不起，皮薄光亮，色泽鲜明，小便短涩，饮食正常或纳减，证有虚实之分，钩虫病的浮肿表现为下肢足踝浮肿，或面部目胞浮肿，甚则全身浮肿，但肤色发黄或萎黄不荣，好食易饥，或嗜食异物，无小便短涩，纯属虚证。

另外还有其他原因所致的皮炎，贫血，营养不良等，如胃或十二指肠溃疡病，肠结核，慢性肠炎及其他肠道寄生虫病等。

1、异食癖：喜欢吃煤渣，墙皮，生米等，往往比蛔虫病更为严重。

2、皮肤改变：丝状蚴进入皮肤的地方有烧灼和瘙痒感，面部皮肤有贫血性斑点，水疱等皮肤改变。

3、肺部症状：丝状蚴在肺内移行时可有咳嗽，咳痰，咯血或哮喘，肺部症状多在感染后3～15天出现。

4、其他:贫血性心脏病，侏儒症，早产或死胎等。