创伤性气胸

胸膜腔内积气称为气胸，创伤性气胸的发生率在钝性伤中约占15%～50%，在穿透性伤中约占30%～87.6%。气胸中空气在绝大多数病例来源于肺被肋骨骨折断端刺破（表浅者称肺破裂，深达细支气管者称肺裂伤），亦可由于暴力作用引起的支气管或肺组织挫裂伤，或因气道内压力急剧升高而引起的支气管或肺破裂，锐器伤或火器伤穿通胸壁，伤及肺、支气管和气管或食管，亦可引起气胸，且多为血气胸或脓气胸。偶尔在闭合性或穿透性膈肌破裂时伴有胃破裂而引起脓气胸。

由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损创口,胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进行胸膜腔，形成开放性气胸，伤侧胸腔压力等于大气压，肺受压萎陷，萎陷的程度取决于肺顺应性和胸膜有无粘连，健侧胸膜腔仍为负压，低于伤侧，使纵隔向健侧移位，健侧肺亦有一定程度的萎陷，同时由于健侧胸腔压力仍可随呼吸周期而增减，从而引起纵隔摆动(或扑动)和残气对流(或摆动气)，导致严重的通气，换气功能障碍，纵隔摆动引起心脏大血管来回扭曲以及胸腔负压受损，使静脉血回流受阻，心排出量减少。

纵隔摆动又可刺激纵隔及肺门神经丛，引起或加重休克(称之为胸膜肺休克)，另外，外界冷空气不断进出胸膜腔，不但刺激胸膜上的神经未稍，还可使大量体温及体液散失，并可带入细菌或异物，增加感染机会，同时伴有胸内脏器伤或大出血，使伤情更为加重，胸壁开放性创口(吸吮伤口)愈大，所引起的呼吸与循环功能紊乱愈严重，当创口大于气管直径时，如不及时封住，常迅速导致死亡，有的胸腔穿透伤，空气虽可在受伤时由外界进入胸膜腔，但随即创口迅速闭合，胸膜腔与外界隔绝，所形成的气胸不能称之为开放性气胸。

开放性气胸病人常在伤后迅速出现严重呼吸困难，惶恐不安，脉搏细弱频数，紫绀和休克，检查时可见胸壁有明显创口通入胸腔，并可听到空气随呼吸进出的“嘶-嘶”声音，伤侧叩诊鼓音，呼吸音消失，有时可听到纵隔摆动声。

开放性气胸易于诊断，一经发现，必须立刻急救。根据病人当时所处现场的条件，自救或互救，尽快封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸。可用大型急救包，多层清洁布块或厚纱布垫，在伤员深呼气末敷盖创口并包扎固定。如有大块凡林纱布或无菌塑料布则更为合用。要求封闭敷料够厚以避免漏气，但不能往创口内填塞;范围应超过创缘5厘米以上;包扎固定牢靠。在伤员转送途中要密切注意敷料有无松动及滑脱，不能随便更换，并时刻警惕张力性气胸的发生。病人到达医院后首先给予输血、补液和吸氧等治疗，纠正呼吸和循环功能紊乱，同时进一步检查和弄清伤情。待全身情况改善后，尽早在气管插管麻醉下进行清创术并安放胸腔闭式引流。清创既要彻底，又要尽量保留健康组织，胸膜腔闭合要严密。若胸壁缺损过大，可用转移肌瓣和转移皮瓣来修补。如果有肺、支气管、心脏和血管等胸内脏器的严重损伤，应尽早剖胸探查处理。 　　 　　

胸腔闭式引流是最简单而有效的治疗手段, 是抢救患者生命的有效措施, 它不仅有利于肺的复张, 改善患者呼吸和循环状况, 有利于观察胸腔内有无活动出血和漏气的情况及速度, 而且为是否手术治疗提供依据. 　　

(1)适应症 　　

急性脓胸、胸外伤、肺及其他胸腔大手术黑、张力性气胸。 　　

(2)禁忌症 　　

结核性脓胸。 　　

(3)方法及内容 　　

1、患者取斜坡卧位。手术部位应依体征、X线胸片或超声检查确定，并在胸壁作标记。常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌巾，局麻。 　　

2、首先用注射器作胸膜腔穿刺，以确定最低引流位置。作皮肤切口，用直钳分开各肌层(必要时切开)，最后分开肋间肌进入胸膜腔(壁层胸膜应注入足量局部麻醉剂)，置入较大橡胶管。引流管深入胸腔之长度一般不超过4-5cm，以缝线固定引流管于胸壁皮肤上，末端连接无菌水封瓶。 　　

(4)注意事项 　　

1、保持引流管通畅，不使受压、扭转。逐日记录引流量及其性质和变化。 　　

2、每日帮助患者起坐及变换体位，使引流充分通畅。 　　

3、如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检查、细菌培养及药物敏感度试验。如为张力性气胸，可于病侧锁骨中线第2前肋间、腋前线或腋中线的第4或第5肋间处置管，术后注意事项同套管胸腔闭式引流术。 　　

4、定期胸部X线摄片，了解肺膨胀和胸膜腔积液情况。

对于本病的预防，积极观察，防止并发症，因此医护人员应尽量做到以下几点：

1、严密观察患者生命体征

创伤后血气胸可进一步发展,且多合并有内脏和其他脏器损伤, 合并其它脏器损伤时死亡率高，因此需严密地观察患者，防止合并伤的发生。

2、血胸的观察与护理

血胸在胸外伤中的发生率可高达75 % ,要及时判断胸内出血是否继续及出血速度,可依照以下2 点来判断:

①输血补液后,病人血压，呼吸情况改善不明显;

②胸腔闭式引流放出积血后,如平均每小时引流量大于100mL 且为鲜血。

3、心理护理

由于创伤多为突发,病人对突如其来的事故毫无思想准备,难以接受现实,易出现紧张，恐惧的心理，护理人员首先要热情接待患者,安慰，关心，体贴患者, 主动与病人交流,简单介绍治疗方案，注意事项及预后,使其消除紧张心理,树立起战胜疾病的信心并积极配合治疗,与此同时尽快进行静脉输液，吸氧，对于施行胸腔闭式引流术者,术前应给予必要的解释,使患者能充分理解并保持良好的心理状态,手术时护士应守护在病人身边,关心体贴病人,使他们的情绪稳定,积极配合抢救。

临床上创伤性气胸并不难诊断，根据其外伤史和临床表现一般都可以做出诊断，但还需与创伤性膈疝进行鉴别：

创伤性膈疝：创伤性膈疝主要为胸腹部暴力所致,常为多发伤，是指膈肌在外力作用下破裂,腹腔内脏器经过膈肌裂口进入胸腔即创伤性横膈疝，因胃，空肠，回肠，盲肠，横结肠，乙状结肠和脾等是腹内位器官活动性大,所以膈肌破时,这些脏器易疝入胸腔，因此时患者病情危重,膈疝症状易于被掩盖,故救治过程中常不易及时诊断或漏诊，创伤性膈疝一旦误诊，漏诊,其预后较差,死亡率亦较高,因此,高度怀疑膈疝时应进行针对性检查,以提高救治成功率，尤其要注意的是在胸部损伤严重,病情危重的病例中; 强大的胸腹腔压力差也可致膈肌破裂,但因为膈肌裂口较小,伤后时间短,膈疝尚未形成,此时对患者进行CT检查也未能确诊膈疝，因此时患者均需上呼吸机，而呼吸机正压控制呼吸可干预膈疝的形成,脱机后由于胸内负压的持续作用,腹腔内容物不断涌入胸腔,呼吸困难持续加重,此时行腹部平片，钡餐，胸部CT等检查都可以确诊膈疝，故在胸部损伤严重，同时发生气血胸的病例中，应充分考虑到膈疝的可能性，及时进行检查，鉴别。

创伤性气胸时常常合并血胸，因此处理时不仅要同时处理气胸和血胸，还需要及时地处理合并伤和并发症：

①心脏大血管损伤的治疗: 抢救成功的关键是快速诊断及早手术，对心脏开放伤同时伴有大出血，休克或疑有心包填塞者, 应立即送手术室开胸手术, 避免任何延误救治的检查。

②胸部损伤时不要漏诊腹部损伤: 胸腹联合伤时, 其腹部损伤可能比较隐蔽易被忽略, 因为在受伤瞬间, 腹压骤增, 膈肌和腹腔内脏上抬而可能导致损伤，因此, 遇到有下胸部损伤时应想到膈肌和内脏损伤，术中若发现横膈损伤必须探查腹腔, 尽可能对损伤脏器进行修补，患者如果血气胸和腹膜刺激征同时存在, 应及早做腹腔穿刺和X线检查, 早期明确诊断，一旦确诊或高度怀疑时, 首先建立有效的静脉通道, 明确危及患者生命的主要矛盾, 有针对性地进行抢救，胸部损伤合并多发伤, 尤其是腹部损伤, 往往出现休克和呼吸功能衰竭, 病死率高，根据外伤史结合查体, 胸腹腔穿刺是一种简便又可靠的诊断方法，再根据X 线及CT 检查即基本明确诊断。

③在治疗上优先处理大出血, 如有心脏及大血管损伤,气管及支气管损伤应优先剖胸，无剖胸指征先剖腹, 麻醉前需先安置胸腔闭式引流, 可避免术中出现呼吸困难, 并可检测胸内情况，创伤性血气胸常伴肋骨骨折及肺挫裂伤, 如患者休克时间过长并合并感染, 抗休克时输入大量晶体液, 容易诱发ARDS，对于创伤性血气胸, 尤其是双侧肺挫裂伤合并休克及多器官损伤者, 应考虑ARDS 的可能, 休克纠正后严格控制输液量, 及早补充血浆及白蛋白, 及时检测肝肾功能及血生化, 定时检测血气, 及时发现ARDS 倾向, 以便及早抢救治疗。